嗜酸细胞肉芽肿性血管炎

嗜酸细胞肉芽肿性血管炎

嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎，或称Churg-Strauss综合征（CSS），是一主要累及中、小动脉和静脉，以哮喘、血和组织中嗜酸细胞增多、嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎。1939年Rackemann Greene首先注意到一组诊断结节性多动脉炎的患者主要表现为哮喘、嗜酸性粒细胞增多以及肺内浸润灶，当时考虑其可能是结节性多动脉炎的一种特殊类型。1951年Churg和Strauss报道了13例具有哮喘、嗜酸性粒细胞增高、肉芽肿炎症、坏死性系统性血管炎和坏死性肾小球肾炎的病例，提出其是有别于结节性多动脉炎的另一类型的血管炎，命名为Churg-Strauss综合征。2012年CHCC按照其临床病理特征，将CSS命名为嗜酸细胞肉芽肿性血管炎。

一、病因和发病机制

CSS病因不明。推测由于嗜酸性粒细胞组织浸润、脱颗粒，释放的阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性，破坏血管内皮细胞的完整性，从而引起全身血管炎。也有人认为CSS与嗜酸性粒细胞释放的MPO刺激机体产生ANCA引起的III型变态反应有关。少数个例报道接触变应原（如放线菌、抗惊厥制剂、别嘌呤醇等）也可诱发CSS。文献报道63.8%的患者既往有变态反应史，说明CSS患者对多种抗原抗体反应性增高以及IgE介导血管活性物质增多，导致血管炎发生。近几年陆续有报告有哮喘患者应用白三烯拮抗剂后发生CSS，考虑CSS和白三烯拮抗剂有关。目前有2种不同的假设：1白三烯受体拮抗剂的应用可以使严重哮喘患者的口服糖皮质激素的用量减少，从而暴露出先前没有被认识到的CSS；2白三烯受体拮抗剂促进了严重哮喘向CSS的生物转换。近期的研究并未提供更多的证据证明白三烯受体拮抗剂在CSS中的作用，而是更支持第一种假设。

二、病理

CSS主要累及小动脉和小静脉，但中等血管如冠状动脉也可受累。典型病理改变为：1组织及血管壁大量嗜酸性粒细胞浸润；2血管周围肉芽肿形成，典型者表现为巨细胞周围有大量嗜酸性粒细胞围绕，外被上皮样细胞；3节段性纤维素样坏死性血管炎。此3种病理改变可单独或同时存在。

三、分期

将CSS的自然病程分为3期：

1．早期（前驱症状期或血管炎前期）：多数患者早期表现为过敏性鼻炎（平均发病年龄28岁）。几年后发展为哮喘（平均发病年龄35岁）。病情进一步进展出现难治性哮喘。最后出现血管炎（平均发病年龄38岁）。但这种次序不是固定的，所有的病理表现可以同时出现，有些患者可以没有过敏性鼻炎，而少数患者的哮喘发生在血管炎后。

在病程的早期未出现血管炎时，通常已出现明显的血管外嗜酸细胞组织浸润。因此，存在组织嗜酸细胞浸润而无明显的血管炎的表现，是CSS的早期表现。嗜酸细胞组织浸润，可以累及到肺、胃肠道以及淋巴结等，出现相应表现。

2．血管炎阶段：此期典型的病理改变为：①广泛的嗜酸细胞性血管炎，主要累及小动脉和小静脉；②坏死性肉芽肿，周围环绕坏死的嗜酸细胞。在此阶段，多数病例表现为非坏死性血管炎，明确的非破坏性的血管壁嗜酸细胞浸润是CSS血管炎期的特征。此期通常影响毛细血管和小静脉。

3．血管炎后期：此期治疗较好的患者已无活动性血管炎的表现，但可有哮喘、过敏性鼻炎及遗留周围神经病。病理表现为小血管栓塞，栓子周围广泛的弹力纤维破坏，通常缺乏嗜酸性粒细胞

浸润。

从哮喘发作到出现系统性血管炎一般需3-7年的时间，也有些患者需经历数十年。但并非所有的患者均经历上述3个阶段。

四、临床表现

CSS临床上比较少见，流行病学资料较少，发病率大约为2.5/10万成人每年。男性发病略高于女性，比例约为2：1。发病年龄为15-70岁，平均年龄为38岁，多为20-40岁起病。全身症状包括全身不适、乏力、体重下降等非特异性表现。表5-2-5为1980年-2002年北京协和医院（PUMCH）统计的11例CSS患者各系统受累情况。

表1：1980年-2002年PUMCH统计的11例CSS患者各系统受累情况：

PUMCH（n=11）

例%

哮喘1090.1

过敏性鼻炎327.3

副鼻窦炎436.4

药物、花粉、粉尘过敏327.3

周围神经系统病变763.6

18.2

中枢神经系统病变2（蛛网膜下腔出血1,突发昏迷、

记忆力减退、认知力差1）

腹痛763.6

腹泻545.5

脓血便327.3

肾脏4(一过性急性肾功能衰竭2)36.4

1090.1

皮肤（紫癜、丘疹、结节性红斑、

雷诺氏现象）

发热872.7

体重下降(>5%体重)654.5

关节肿痛763.6

肌痛、乏力872.7

肌萎缩545.5

眼部（结膜充血、双眼肿胀）326.5

睾丸红肿热痛1 6.3

1．呼吸系统

（1）过敏性或变应性鼻炎

常为此病的首发表现，约70%的患者可以出现。主要表现为鼻塞、流脓涕或血性分泌物，常伴鼻息肉和鼻窦炎。

（2）哮喘

约80％～100%的患者在病程中会出现。多为早期出现。开始症状较轻，发作时间短，间隔时

间常，易被忽视。以后病情常进行性加剧，发作频繁，一般抗哮喘药物治疗效果差。哮喘的严重程度与全身系统损害的严重程度无明显关系。随着血管炎的出现，部分哮喘反而可突然减轻，但也有些患者逐渐加重，发展为难治性哮喘。

（3）肺内病变

嗜酸细胞性肺炎是CSS肺内病变的主要表现，72％～93%的患者出现，多数患者呈现肺内浸润性病变，影像学无特异性，结节或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫分布，无特定的好发部位，很少形成空洞。其特点为易变性，阴影可迅速消失，严重者可出现慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。还有部分严重的患者可出现肺泡出血，表现为咯血、呼吸困难、低氧血症以及贫血，胸部影像学表现为双肺弥漫团块状阴影。约27%的患者可出现胸腔积液。

2．心血管系统

心脏是CSS的主要靶器官之一，嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉，引起急性缩窄性心包炎、心力衰竭、心肌梗死及二尖瓣脱垂等。早期检查可及心包摩擦音或房性奔马律，心电图异常。心外膜肉芽肿结节可导致心室功能障碍。近一半的CSS患者死于心脏受累（心衰、心肌梗死、心跳骤停）。

3．神经系统

66％～98%的患者出现神经系统损害，是系统性血管炎的早期表现之一。外周神经病变多见，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病，腓神经最常受累，其次为尺神经、腘神经和正中神经。可以累及颅神经，常见的是缺血性视神经炎，偶有第II、III、VII和VIII对颅神经受累。中枢神经系统受累相对较少见，多为高血压及颅内血管炎所致脑出血或脑梗死，前者是CSS常见的死亡原因之一。

4．皮肤

约70%的患者出现皮疹，常见的是红色斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮肤或皮下结节，偶可见下肢网状青斑和面部眶周紫红色斑片样皮疹。（1）红色斑丘疹性皮疹：类似于多形性红斑，大小不等，压之褪色。（2）出血性皮疹：瘀点、紫癜或皮肤梗死。多数皮疹略高于皮面，可出现类似于过敏性紫癜的荨麻疹。（3）皮肤或皮下结节：对CSS有较高的特异性的皮疹。上述皮疹可单独或同时出现，常位于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌处、指（趾）处。部分皮疹可形成小的溃疡或坏死。皮损之间很少融合，偶尔可成群分布。多数皮疹消失快，不留疤痕。皮下结节持续时间最长，可达2-3个月，有的可残留疤痕。

5．消化系统

约31%的患者胃肠道受累，表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，以腹痛、腹泻及消化道出血常见，少数严重时可出现消化道穿孔及胃肠梗阻。如嗜酸性粒细胞侵犯腹膜可引起腹膜炎，腹水，检查腹水中含大量嗜酸性粒细胞是其特征性病变之一。累积肝脏和大网膜时常形成腹部包块，部分患者还可出现胰腺炎及阑尾炎，胆道、胆囊受累少见，主要表现为肝区不适、疼痛及黄疸。

6．泌尿系统

CSS的肾脏受累不如WG及结节性多动脉炎多见。约84%的患者出现各种肾脏病变，以局灶性节段性肾小球肾炎多见，表现为镜下血尿、蛋白尿，大多病情较轻。部分患者可出现肾性高血压，发生急性肾功能衰竭者不足10%。此外，CSS较常影响下尿道和前列腺，引起相应症状，只有极少数患者出现尿潴留表现。活动期患者，可检出高水平的前列腺特异抗原，治疗有效后抗原浓度可下降。