肝切除适应症

肝切除术

第一节肝切除围手术期处理

一、肝切除术的适应证

（一）原发性肝癌

为我国肝切除术的主要适应证。原发性肝癌的治疗，目前仍然以手术切除为最有效的治疗手段，也是唯一可使该病获得根治的方法。因此，对可切除的原发性肝癌，只要无手术禁忌，均应积极行手术切除；对不可切除者也应行积极的综合治疗，使肿瘤缩小后争取二期手术切除。目前，我国对肝癌手术切除指征有以下条件：（1）病人全身情况良好，无心、肺、肾功能严重障碍。（2）肝功能基本正常，其中谷丙转氨酶（ALT）允许<正常值2倍，凝血功能正常。（3）肝肿瘤在半肝以内；肝三叶内切除时，必须肝质正常，余肝有足够代偿；肝健侧无血管癌栓。（4）无肝外或远处转移灶。值得提出的是，所谓可切除与不可切除的概念是相对的，主要依据术前影像学资料进行判断，这种判断与医生的经验有很大关系，同一病例不同的医生可能会有不同的结论；另外，术前影像检查，无论用多么先进的仪器，也只是接近反映肿瘤的实际情况，能否切除，有时只有在开腹检查后才能确定。常常有这样的情况，术前根据CT或MRI估计肿瘤切除的可能性很小，但术中游离肝脏探查后却发现切除肿瘤并非像术前估计的那样困难。因此，对界于可切除与不可切除之间的原发性肝癌，只要条件许可，应积极行手术探查。

（二）转移性肝癌

原发肿瘤能切除或已得到根治局部无复发者，转移至肝脏的肿瘤只要可切除，均为肝切除的适应证。但手术时机应掌握恰当，如为同时转移癌，是否与原发肿瘤同期切除，应结合多方面的情况综合考虑；对较小的肝脏孤立转移灶不必急忙手术，可暂时先行非手术治疗，如TAE或局部注射无水酒精，观察一段时间（一般为3-6个月）看是否有新的转移灶出现，再决定是否手术。

（三）肝海绵状血管瘤

对其手术指征目前尚未完全统一，一般认为有下列情况之一应手术切除：（1）肿瘤巨大，直径＞10cm；（2）肿瘤在5～10cm之间，症状明显；（3）在观察中肿瘤明显增大；（4）诊断不确定，不能排除肝癌。对于具体病例，还应综合患者的年龄、心理负担情况及手术风验的大小，综合全面考虑。

（四）肝内胆管结石

肝切除是祛除肝内胆管结石及病灶的最彻底和有效的方法，局限于肝的一段、一叶或半肝的肝内胆管结石，如局部肝组织已明显萎缩，应作相应肝段、肝叶甚至半肝切除，最常见为肝左外叶切除。如出现肝脓肿或胆管大出血等并发症，用其他方法治疗无效，可考虑作肝切除。

（五）胆道肿瘤

胆囊癌切除需连同胆囊床肝脏和胆囊整块切除。肝门部胆管癌除Bismuth I型外，其他类型均需行肝切除，如肝方叶切除、肝尾状叶切除、右或左半肝加尾状叶切除。

（六）肝外伤

肝外伤时多数限于非规则性肝切除或切除性清创，在下列情况需行肝叶甚至半肝切除：（1）大块肝组织已离断或粉碎；（2）肝内较大血管断裂使部分肝组织失去活力；（3）中心性肝破裂无法控制出血，中央血肿扩大；（4）肝后腔静脉或肝静脉主干损伤，需切除部分肝脏以便充分显露作修补。

（七）其他

肝脏囊性疾病如先天性肝囊肿和肝包虫囊肿，肝脏感染性疾病如肝脓肿、肝结核等，还有一些少见的肝脏良性占位如肝腺瘤、肝脂肪瘤等，有时也需行肝切除，应根据具体病情适当掌握。