安徽省医疗保障经办服务管理规程(试行)

安徽省医疗保障经办服务管理规程（试行）第一章总则第一条为切实做好医疗保障经办服务管理工作，规范和统一全省医疗保障业务经办流程，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》及我省医疗保障相关政策规定，制定本规程。

第二条医疗保障经办规程是指医疗保障经办机构依据相关法律法规和国家、省及本地区医疗保障政策规定，开展医疗保障经办服务管理工作各业务环节的办理规则与工作程序。

第三条本规程适用于医疗保障经办服务管理工作，主要包括：登记管理、征收管理、医药机构协议管理、就医管理、支付管理、统计与分析、财务管理、稽核与监督、综合管理等内容。

第四条本规程所称经办机构是指医疗保障经办机构。

医疗保障经办服务实行属地化管理，各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，健全便民快捷的经办服务管理体系，保证业务经办的规范有序和优质高效。

第五条本规程的制定及实施遵循依法经办、简政放权、放管结合、规范统一、城乡统筹、优化服务、安全严密原则。

第二章参保管理第一节职工参保管理第六条职工医疗保险覆盖范围本省境内所有用人单位及其职工（含在当地就业的外国人）按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的职工医疗保险。

驻皖铁路、电力等行业，驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工，参加省直职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以自行参加职工医疗保险。

第七条单位参保登记用人单位应当自成立之日起三十日内向当地医保经办机构提供《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件、《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）申请办理医保登记。

用人单位或用人单位职工办理职工基本医疗保险新参保或参保关系转入的，视同参加了职工大病保险，同时应同步参加生育保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可凭本人有效身份证件向当地医保经办机构提交《职工基本医疗保险参保登记表》，申请办理医疗保险新参保登记。

第八条单位参保信息变更用人单位的医保登记事项发生变更的，应当自变更之日起三十日内，凭基本医疗保险参保单位信息变更登记表（加盖单位公章）到医保经办机构办理变更或者注销医保登记。

办理变更统一社会信用代码、法定代表人、注销登记等需要提供必要的对应辅助材料。

第九条单位新增人员参保参保单位新增（恢复）人员，单位应当自用工之日起三十日内向所属地经办机构申请办理职工基本医疗保险登记。

申请时需提供参保人员有效身份证件复印件，填报职工基本医疗保险参保登记表。

第十条参保单位人员减少参保单位办理人员减少，需提供参保人员有效身份证件复印件，填报职工基本医疗保险参保登记表。

第十一条参保人员在职转退休参保人员在职转退休，需提供退休审批材料，填报职工基本医疗保险参保登记表。

第十二条参保人员死亡提供派出所或医院出具的死亡证明或殡葬场出具的火化证、讣告或发放抚恤金证明，填报职工基本医疗保险参保登记表。

第十三条特殊人群参保办理港澳台人员参加在职职工医保：港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明。

外国人参加在职职工医保：外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证。

第十四条缴费基数核定每年6月底前参保单位应到统筹地区医保经办机构申报本年度7月至次年度6月份的缴费基数，或与人社部门养老保险年度缴费基数申报同步，申报所需材料：1.《基本医疗保险缴费基数申报表》（加盖单位公章）；2.人员缴费明细或电子盘；3.上年度单位财务报表或支出明细表、上年度在职职工工资发放表。

灵活就业人员缴费基数申报凭有效身份证件即可。

第十五条基本医疗保险关系转移接续转入办理。

由参保单位或个人携带转出地医保经办机构出具的《基本医疗保险参保凭证》到转入地医保经办机构，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

转入地医保经办机构发《基本医疗保险关系转移接续联系函》至转出地医保经办机构，在收到转出地医保经办机构回复的《参保人员基本医疗保险信息表》后进行确认并将相关参保信息录入数据库，个人账户余额转入财政专户或经办机构支出户后，次月将余额全部划入本人个人账户。

转出办理。

本人或代理人在原单位办理停保手续的次月到转出地医保经办机构打印《基本医疗保险参保凭证》，携带凭证原件到转入地医保经办机构办理转入。

转出地医保经办机构在接收到转入地医保经办机构发来的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，打印《参保人员基本医疗保险信息表》邮寄给转入地医保经办机构。

第二节城乡居民参保管理第十六条城乡居民医疗保险参保范围除应参加职工医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医疗保险（以下简称居民医保）参保对象。

城乡居民原则上在户籍地参加居民医保；在校大学生、中职生统一在学校办理参保登记。

城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保。

第十七条城乡居民医保参保缴费城乡居民原则上应在参保期结束前完成参保缴费，在缴费期截止前，参保居民提供本人身份证或户口簿（居住证）到户口所在地或者居住地村（居）委会进行信息登记并缴费。

新生婴儿实行“落地”参保，原则上新生儿应在出生后90天内提交出生医学证明、户口簿等材料，补缴新生儿出生当年参保费用。

已实行网上缴费或银行代缴方式等创新方式的，由各统筹地区具体规定。

第十八条城乡贫困群众参保重点救助对象等贫困群众参加居民医保，由统筹地区医保经办机构协调当地民政或扶贫部门并办理参保手续。

第十九条城乡居民参保信息变更参保居民因身份证号码、姓名等信息错误需要变更的，应携带居民身份证（居民户口簿）及时到参保地城乡居民医保经办机构或授权代办点办理变更登记手续。

第二十条医保经办机构应加强与人社、民政、公安、卫健、扶贫、残联等部门信息共享，精简参保申办材料。

定期与公安、扶贫等相关部门比对信息，确保建档立卡贫困人口全部参保。

第三章医药机构协议管理第一节新增定点协议医药机构管理第二十一条依法取得执业资格的医疗机构和零售药店，正式运营3个月后可按规定向执业（经营）地医保经办机构申请协议医药服务协议，为参保人员提供医疗（药）服务。

第二十二条统筹地区医疗保障部门根据全省统一要求制定新增协议医药机构的申请评估办法，医保经办机构负责受理申请、开展评估、协商谈判、签订协议。

第二十三条医保经办机构对医药机构提交的申请材料要及时进行登记。

对材料齐全的，应在规定时间内发放受理通知；申请材料不齐全的，应一次性告知申请人需要补正的材料及时限。

第二十四条医保经办机构具体组织评估工作。

评估流程应包括现场评估、公示等基本环节。

评估的内容包括：医药机构资质情况、执业范围、科室设置、专业人员配备、信息系统建设、财务管理制度、药品耗材进销存制度等。

医保经办机构应根据评估内容确定标准并量化，评估时应按统一标准进行测评。

第二十五条评估结果分为合格和不合格。

统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

对于评估不合格的应告知其理由，完成整改至少1周后可再次提交申请。

第二十六条医药机构申请成为定点协议医药机构后，接入参保地医保经办机构医疗保障信息系统专网。

医疗保障信息管理部门应为网络连通、信息系统改造等提供技术支撑。

第二节医保协议签订与考核第二十七条医保经办机构与协议服务医药机构签订服务协议实行属地管理与分级管理相结合。

第二十八条医保经办机构应要求基层医疗机构按照《医疗保险服务协议》范本结合本地实际签订相应的医保服务协议。

第二十九条医保经办机构与定点协议医药机构签订医保服务协议（以下简称服务协议），规范其服务行为。

服务协议条款应明确双方的责任、权利和义务，除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务水平和质量、费用结算、协议期限及违约处理等基本内容外,还要进一步细化具体结算方式、支付标准、结算范围和程序,医疗费用的审核、管理与控制措施,以及药品(自费药品)、诊疗项目(大型医用设备检查)以及(特殊)医用材料的管理,以及即时结算服务、医保医师管理、信息数据传输标准等内容。

服务协议文本按照国家和本省统一制定范本执行，可进行适当补充调整。

第三十条定点协议医药机构根据国家和本省医疗保障法律法规及政策规定，依法依规开展医药服务。

医保经办机构对定点协议医药机构进行协议管理，对协议履行情况进行考核。

第三十一条医保经办机构应按照协议约定,及时足额与定点协议医药机构结算医药费用,要根据协议内容加强对定点协议医药机构的监管,利用信息化监控手段,实现对具体医疗服务行为的实时监控。

实施医保医师制度，推行医保医师约谈工作机制。

第三十二条医保经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点协议医药机构的协议履行情况进行检查。

第三十三条医保经办机构应对定点协议医药机构实行分级管理，通过经济手段建立激励与制约机制，按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并定期对定点协议医药机构进行评定，评定结果与基金预付、医疗费用审核结算等挂钩。

分级评定工作按照国家和本省有关分级管理相关规定执行。

第三节定点协议医药机构动态管理第三十四条定点协议医药机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向当地医保经办机构提出变更申请。

其他一般信息应及时书面告知。

第三十五条服务协议期满，统筹地区医保经办机构与定点协议医药机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。

协商一致的可续签服务协议，未达成一致的服务协议终止。

续签应由定点协议医药机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第三十六条医保经办机构可根据定点协议医药机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停付费、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理。

第三十七条医保经办机构与定点协议医药机构暂停履行协议期间发生的医保费用不予结算。

暂停协议期结束，协议可继续履行。

由定点协议医药机构提出的暂停协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为自动停止服务协议。

医保经办机构与定点协议医药机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，医保经办机构不再结算医疗保险费用。

定点协议医药机构发生协议中明确的相关严重违约行为，医保经办机构应解除服务协议，并向社会公布解除协议的医药机构名单。

第三十八条定点协议医药机构自愿暂停协议、解除协议或不再续签协议的，应提前1个月向医保经办机构提出申请。

第三十九条定点协议医药机构的医师或科室有违反服务协议管理要求的，可中止相关医师或科室医保服务资格，也可终止医保结算。

第四十条医保经办机构应通过医保部门官方网站或微信平台等官方渠道发布定点协议医药机构被暂停、解除或终止服务协议的相关信息，并与相关医药机构共同做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。