心脏手术患者的麻醉管理 PPT

心脏手术患者术中管理的目标 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态
意识消失:确保术中无知晓、术后无回忆 无痛 抑制不良反射:使交感神经抑制适度 肌肉松弛:为手术提供良好的术野条件 调控机体对伤害性刺激的反应程度,维持机体内 环境于接近于生理状态即所谓的生理调控
围术期要抓住的主要问题
呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的 氧气与营养成分的供给,及排出CO2与 代谢产物,才能维持生命(维持自身心脏、 脑血供与代谢) 才能保护其它脏器功能(肾脏、肝脏、 胃肠、血液等等),能够有时间去处理 既要发挥作用,又要保护其功能
依照我们已掌握及不断更新的药理学基础知识, 选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其 它治疗药物(需要经验医学与循证医学的结合)
在适宜的仪器监测下,通过麻醉医师综合判断 与随机应变的能力及时予以调整,保障机体接 近于生理状态
心脏手术麻醉中经常面临的问题
心功能储备能力下降(尤其是病程晚期就 诊与手术的患者) 各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍与 危险各不相同 手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大 因手术操作所致的出血量大 术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系
过滤、防御、免疫、细胞保护
分泌激素、排泄、调节酸碱平衡
维持气-血屏障通透性正常的功能:肺泡表面活性物 质,防止组织液积聚 防止肺水肿
血管活性药物的合成与失活功能:协调气道、血管
平滑肌的紧张度
提供适宜来自百度文库通气/血流匹配
比值
储血库功能静息状况下
调节止血功能
麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能
心脏手术中常用的监测项目及意义
体静脉血不经肺循环直截 了当入主动脉如大动脉转 位
麻醉处理原则
先天性疾病多为小儿患者,应遵循小儿麻醉的特点, 尤其是维持适宜的心率,幸免心动过缓 (CO=SV×HR) 对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛 加重缺氧 循环方面:合理应用麻醉药物与心血管活性药物,幸 免体循环压力下降、肺循环压力增高 呼吸方面:依照疾病类型及个体调整通气参数,维持 血气正常,幸免气道压力过高对体、肺循环的不利
发绀型先心病患者的特别点
矫治前尽估计减少右向左分流,矫治后尽估 计扩张肺血管,适当增加通气量,以使矫治前 肺血较少的肺能够容纳肺血而不发生过度 肺充血甚至肺水肿 矫治后肺血增多使得左心回心血量增多,应 适当增加左心室功能,尤其是对左心室发育 不良者
风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉管理
依照各瓣膜病变所致的不同的血流动力学 改变应用麻醉药物与血管活性药物作相应 处理,以维持血流动力学的稳定与保护脏器 功能
麻醉药的选择
1970年代至1980年代末,全世界均以麻醉性镇 痛药作为心血管手术麻醉的主要用药
1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要 求降低医疗费用,“快通道麻醉”引入心脏麻醉 的领域
事实上,所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药 物均能安全用于心脏手术患者的麻醉,其关键是 两点:⑴监测;⑵麻醉医师对心脏疾病病理生理、 各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指 标的正确认识、判断与处理
实施思路
理解循环系统的构成及生理目标 理解呼吸系统的构成及生理目标
循环系统
组成:心脏、血管系统及血容量构成的一密 闭的管道系统。循环系统功能障碍应从心 脏、血管、血容量三方面寻找缘故 循环的最终目标:组织灌注 功能:完成体内(组织细胞水平)的物质运输, 运输代谢原料(O2及营养物质)与代谢产物 (如CO2) 循环功能的实现与呼吸功能紧密相关
心电监测 血压监测 中心静脉压(CVP)必要时肺动脉嵌压 (PAWP)监测 心排血量(CO) 尿量 体温 (中心温、外周温及温差) 血气分析
常见心脏病的病理生理特点 麻醉管理要点
先天性心脏病矫治术的麻醉管理
分类:依照先天性心脏病肺血多寡分为 充血性先天性心血管畸形 发绀型先天性血管畸形
充血性先天性 心血管畸形
呼吸系统-----实现呼吸系统主要功能的解剖基础
气道:是沟通肺泡与外界的通道
肺泡:是气体与血液交换的主要场所
胸廓:节律性呼吸运动是肺的通气动力
呼吸功能障碍应从此三方面寻找缘故
梗阻 气
道
通气过程
与循环功能紧密相关
CO2 ？
O2 or
换气过程
动 力
胸壁的完整性 弹性、肌力(营 养等)
呼吸系统的非呼吸功能
麻醉管理要点
幸免HR↑,适当控制液体,防止 左房压进一步升高形成肺水 肿
注意防止左房血栓脱落
注意保护心功能,防治心律失 常
二尖瓣关闭不全 (MR) 的病理生理及麻醉管理要点
病理生理特点:
循环系统
心脏:是血液循环的动力装置,故常称为 “泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张 是实现心泵功能的必要条件
血容量:是代谢的物质基础,量与质(携氧能力、 水电酸碱平衡、渗透压等)
血管:血管的完整性及正常的血管舒缩功能 与相适宜的血容量,才能使循环血量与血管 系统的容积相习惯,使血管系统足够充盈。 血管过度收缩→相对血容量增多,血管过度 扩张→相对血容量减少
左→右分流:如ASD、 VSD、PDA 肺静脉充血或体循 环血流受阻:二尖瓣 狭窄、主动脉缩窄 与主动脉瓣狭窄
发绀型先天性 心血管畸形
肺血流量不足:病变阻碍体 静脉血流向肺血管床致血 流不足,如法乐氏四联症、 肺动脉瓣狭窄
体静脉血与肺静脉在心腔 内掺杂后进入主动脉,如完 全性肺静脉异位引流、完 全性房室通道、单心室、 大动脉共干等
心脏手术患者的麻醉管理
目前临床上主要心脏手术
先天性心脏病矫治术(简单、复杂并存, 手术为主,介入治疗增加) 瓣膜置换术(仍为目前主要的成人心脏 手术,死亡率已明显下降) 冠状动脉搭桥术 (手术数在增长,CPB下 或OPCAB搭桥术已逐年成熟)
心脏手术患者的麻醉管理
麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动 力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功 能改变
二尖瓣狭窄(MS) 的病理生理及麻醉管理要点
病理生理特点:
MS→左室充盈受限 →SV↓(CO=SV×HR)→HR↑ →心室充盈↓→左室萎缩→ 左室功能↓→左心衰
MS→左房压↑(容易形成血 栓)→肺淤血→肺动脉高压→ 右心衰竭
风湿性心脏病为全心炎,常合 并一定程度的心肌损害,容易 发生心衰、心律失常