2016甲状腺结节临床诊疗指南

⑤恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作 出原发性或转移性肿瘤的诊断
1. 甲状腺激素
• TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）
• 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。 • 不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。 • 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。 • 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。
A）
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C） 若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A） 建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平 （BEL 2， 等级 A）
3. PTH
• 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）
放射性核素扫描
• 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似 异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2 ， 等级 A）。 • 在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主 功能性甲状腺结节（BEL 3， 等级 B）。 • 单纯 TSH 升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估 是否适合放射性碘治疗（BEL 2， 等级 B）。
以下甲状腺结节推荐进行 FNA（BEL 2， 等级 A）： ①囊下或气管旁病变 ②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 ③有甲状腺癌个人或家族史 ④伴有并发症（如发声困难） ⑤高风险结节且直径＞10 mm ⑥中等风险结节且直径＞20 mm ⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不断长大，有高危病史， 未进行甲状腺手术或者射频融治疗 • 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级
细胞学分型（BEL 2， 等级 A）
①不能确诊（诊断证据不足或不充分） 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足
②良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 性甲状腺炎，囊肿
桥本或肉芽肿
③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤 泡状肿瘤） ④可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准
海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构）
囊性结节包膜光整
大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」 征）
结节边缘「蛋壳样」钙化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
恶性结节的超声特点
乳头状癌 实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节， 可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶） 实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血 流信号 结节纵横比>1 滤泡状肿瘤（腺瘤或癌） 等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
• 2.5 热消融术
• 进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（ BEL 2， 等级 C）。 • 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。
• 2.6 放射性碘治疗 • 适应证： • 高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征 但拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。 • 非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B） 。 • 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。 • 若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（ BEL 2， 等级 B）。
• 2.2 药物治疗 • 不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。 • 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。 • 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（ BEL 2， 等级 A）。 • 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2， 等级 A）。
管理和治理
1. FNA 活检细胞学分型——不能诊断
• 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（BEL 3， 等级 C）。 • 若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性 结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL 3， 等级 C） • 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，建议 随访观察。（BEL 3， 等级 C）
• 2.3 手术
• 当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗 （BEL 2， 等级 B）。 • 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则 首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。
• 2.4 经皮无水酒精注射（PEI） • 以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结 节（BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法 ）（BEL 1， 等级 A） • 混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。 • 以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只 有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。
2016甲状腺结节临床诊疗指南
美国临床内分泌医师学会（AACE） 美国内分泌学院（ACE） 意大利临床内分泌协会（AME）
内容
• • • • • • • 甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理
2. FNA 活检细胞学分型——良性
•
2.1 随访
• 若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一 次超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检 查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C）。 • 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节， 可不随访（BEL 3， 等级 D）。 • 以下情况建议重复 FNA： • - 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B） • - 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。
妊娠期恶性结节的管理 • • 若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕 第 4-6 个月时进行手术治疗。 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术 不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。 若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术 治疗应推迟至产后立即治疗。 可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后， 建议将 TSH 控制在较低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（ BEL 3, 等级 B）
、
疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7% ，超声检测偶然发现的甲状 腺结节的发病率为20%-76%。 此外，在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48% 经超声检查发现 为多个结节。
甲状腺超声
适用范围 • 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑 颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。 • 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的 筛查手段（BEL 4, 等级 C）。
2. 降钙素
有下列情况时建议检测降钙素水平： • ①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）； • ②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上 述两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A） • 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。
低风险结节超声特征
（恶性风险约为 1%）
①甲状腺囊肿 ②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征 ③等回声海绵状结节
中等风险结节超声特征
（恶性风险约为 5%-15%）
轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑 时，出现以下特征： ① 中央血管生成 ②弹性成像硬度增加 ③伴粗大钙化或边缘连续性钙化 ④ 伴不明强回声灶
低回声结节伴边缘毛刺或分叶征
低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化
甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C） • 低风险结节 • 中等风险结节 • 高风险结节超声
3. FNA 活检细胞学分型——不确定
• • 低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病 变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级 C）。
• 高风险 • 对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。
4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性
5. FNA 活检细胞学分型——恶性
• 禁忌证： • 妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。 • 育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。
• 治疗后随访： • 建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。 • 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复 发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。
高风险结节超声特征
（恶性风险约为 50%-90%）