耐多药结核病的流行现状

（2）不合理的联合造成实际上的单用药
如采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的 快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药。
（3）药物浓度不足造成的有效药物单用药
在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到 有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为 单用药。或胃肠道疾病影响药物的吸收，造成某 些药浓度不足以杀灭细菌。
Philippines Poland Portugal Qatar Republic of Korea Republic of Moldova Romania
Russian Federation Slovenia South Africa Spain Swaziland Sweden Thailand
千里追踪
2007年７月21日，一对台湾夫妻从高雄出发，搭 乘香港港龙航空KA145航班前往香港，随后转乘港龙 KA810航班，到达江苏南京，他们这次旅行的目的是 到苏北探亲。 ７月25日，中国疾病预防控制中心接到台湾方面 通报，得知这对夫妻中丈夫患有耐多药结核病，妻子 是普通肺结核患者。卫生部随即责成江苏省卫生部门 迅速查找患者。 7月26日下午，台湾疾控专家抵达南京，７月27 日凌晨，这对台湾夫妻在江苏北部被找到，卫生部门 立即对他们进行了医学隔离，并将两位病患由专用救 护车辆转至定点医院治疗。
（7）由于经济上的原因而中断治疗。
不适当抗结核治疗的原因
小结：
微生物因素是造成耐药结核病的基础；治
疗方案的不合理促进了耐药结核病的发生；
控制规划和治疗管理中的问题是发生耐药
结核病的主要原因。
耐药主要是人为造成的结果，大部分耐药
结核病的发生是可以预防的。
结核病传染源
易感者
结核病患者
免疫力 药物敏感性
估算的耐多药结核病患者分布 2007年: 511000
中东地区, 4.5% 美洲, 2.0% 东南亚, 34.0% 非洲, 14.8% 欧洲, 18.1%
西太平洋地区, 26.5%
全球MDR-TB高负担国家
2007年，在估计的51万例耐多药结核患者中，27个国家占85%。 耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（13.1万 ）、中国（11.2万）、俄罗斯联邦（4.3万）、南非（1.6万）和 孟加拉国（1.5万）。
由于美国CDC的干预，Andrew的蜜月旅行草草告 终，当他无视CDC的警告，悄悄乘飞机回到美洲 大陆时，丝毫没有预料到他将因此而举世闻名。
Andrew夫妇欧洲蜜月旅行引发全球的恐 慌，美国CDC向许多国家发出了协助筛查同机 乘客的通知。 该事件促进台湾卫生部门出台了对结核 病人限制搭乘飞机的规定 ：从2007年７月１ 日起，罹患传染性肺结核的病人不应搭乘航 程８小时以上的国际航班，而患有“耐多药 肺结核”的病人，则不能搭乘飞机旅行（和 WHO出版的《结核病与航空旅行预防和控制指 南》规定一致），违者可被处以新台币１万 元以上１５万元以下罚款。
（4）间断治疗造成的单用药
各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续
时间不同。在停药几天后有些药物已无后
效应作用，就造成后效应时间长的药物的
单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比 例不断增高，最后成为优势菌。
（5）顺次选择用药造成的实际上单用药，对 治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更 换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对 更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的 发生。 （6）由于药物不良反应或其他疾病影响而不 能合理应用抗结核药物。
Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States of America Uzbekistan Viet Nam
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2009. All rights reserved
WHO《耐药结核病规划管理指南2008 年版》中，根据结核病患者感染的结 核菌在体外被证实耐药的种类而分为：
• 单耐药：对一种抗结核药物耐药。 • 多耐药 ：对一种以上的抗结核药物耐药（同 时耐异烟肼和利福平除外。 • 耐多药（MDR）：同时对主要的两种一线抗结 核药品异烟肼和利福平耐药。 • 广泛耐药（XDR）：对任何氟喹诺酮类药物耐 药且至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉 素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药的MDR。


来自百度文库

估算耐多药结核病患者数 2007年，全球 511000.
< 4,000 4,000 - 9,999 10,000 - 39,999 40,000 - 99,999 ≥ 100,000 无数据
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2009. All rights reserved
为什么几位耐多药/广泛耐药 结核病患者乘飞机旅行会引起如 此的反响？令人生畏的耐多药/广 泛耐多药结核病离我们有多远？
内容
• • • • • 相关概念 耐药结核病产生原因 全球耐多药结核病流行现状 北京市耐多药结核病流行现状 耐多药结核病的控制措施
一、相关概念
结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性 疾病,可累及全身多个器官。病变发生在肺 部，称为肺结核。 耐药结核病：结核病患者感染的结核菌在 体外被证实对任何一种抗结核药物具有耐 药性。
2.控制规划及管理因素
（1）未能制订和使用科学的方案，医生治疗随 意性大，在治疗结核病过程中随意更换药物， 包括滥用2线药物； （2）不合理的试验性治疗，有时仅单用 INH或 RFP； （3）病人缺乏知识和配合，常反复间断用药； （4）对病人没有真正实施督导管理；
（5）药物质量差，或供应不充分
（6）少数病人自购抗结核药物治疗，抗结 核药物管理不严，不能实施正规合理 治疗；
而产生耐药突变菌株。耐药结核菌的存在是一
种自然现象，对各药耐药的菌株存在频度不一。
药物 RFP INH、SM、EMB
发生率 10－8 10－6
2、对不同药物耐药的突变位点不同，因此
对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频
率为10-18到10-20，实际上自然状态下几乎 是不存在的。当用2种或3种药物治疗时， 对其中1种药物耐药的突变菌株可被另1种 （或2种）药物杀灭。
定义的演化
XDR-TB
MDR-TB
多耐药结核
耐药结核
结核患者
耐多药结核病的危害
• 对于患者—由于可供选择的药物很少并且 价格昂贵，增加治疗的难度和成本； • 对于结核病控制—可引起耐药结核菌的传 播，增加结核病控制的难度和成本，并引 起结核病疫情的回升。 因此，耐药结核病、流动人口结核病、结 核和HIV双重感染的控制是当前结核病控制 面临的三大难题及挑战。
2009年4月底前至少报告一例广泛耐多药结核病患者 （XDR-TB）的国家
Argentina Armenia Australia Azerbaijan Bangladesh Botswana Brazil
Canada China Colombia Czech Republic Ecuador Estonia France
耐多药结核病的流行现状
北京结核病控制研究所 2010.02.21
蜜月旅行变逃亡
2007年5月12日,美国佐治亚州一名31岁的律师Andrew与新婚 妻子乘坐飞机开始了蜜月旅行,但这场本该甜蜜的旅行却成了很 多人的噩梦。 Andrew在离境前已被诊断为结核并接受抗结核治疗,但是治 疗结果显示,该患者对一线和二线抗结核药均耐药。该患者与医 师交流,双方同意在患者蜜月之后开始进一步的治疗。 在没有被明确制止的情况下, Andrew与妻子按计划启程,从 美国亚特兰大飞往法国巴黎,接着飞往了希腊雅典和意大利罗马。 在罗马逗留期间,即2007年5月23日, Andrew接到了美国CDC的电 话,说他被证实患有广泛耐药结核, 不适宜乘坐商用客机飞行, 要求他向意大利当地卫生部门“自首”,并留在意大利接受长时 间的隔离治疗。由于害怕在陌生国家里接受无期限的隔离治疗, 并且不信任当地的治疗水平， Andrew从罗马飞到了捷克布拉格, 接着飞到加拿大蒙特利尔,并在那里租车回到了美国纽约市。
（二）不适当的治疗
1. 临床上有效药物单独治疗是造成耐 药病例的根本原因
体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一 有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐 药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也 就成为对该药的耐药病例。
（1）未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，
单用异烟肼治疗时产生耐药曲线
复发
痊愈 死亡
耐药、治疗失败
三、全球耐多药结核病流行现状
全球结核病流行情况
• 17-18世纪，约 1/5 的 成人死于结核病 • 1850-1950 10亿人死于 结核病 • 2000-2009年全球约3亿 新感染结核菌，新发结 核9000万，3000万结核 患者死亡。
2007年全球估算和报告的结核病患者数
二、获得性耐药结核病产生原因
（一）微生物因素－基因突变 （二）不适当的治疗－单独使用有效药物 • 临床因素－不合适的治疗方案
• 控制规划和管理－未真正实施有效的规律 治疗
抗结核化学治疗的原则：早期、联合、 适量、规律、全程
一）微生物因素--耐药突变菌存在
1、结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变
估计患者数 （万）
报告患者数 死亡数（万） （万）
活动性结核 新涂阳患者 耐多药 广泛耐多药 TB/HIV
927 410 51.1 5 14 0
550 260 2.9778 -
177 15 3 45.6
全球耐药疫情
WHO估计每年新出现30～60万MDR-TB病人， 可能现有100万病人。 新病人：10.2%的病人至少对一种抗结核药 物耐药，MDR-TB耐药率1.1%； 复治病人：18.4%的病人至少对一种抗结核 药物耐药，MDR-TB耐药率 7.0%。 世界上很多地区面临MDR-TB局部和大范围 流行的可能性，且一些地区的耐药率高的 惊人。
传统抗结核药物的分类
• 一线药物（主要抗结核药物），疗效好， 价廉，不良反应小：异烟肼、利福平（利 福喷丁）、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 • 二线药物（次要抗结核药物）：对氨基水 杨酸钠、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲 霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟 沙星、环丙沙星、莫西沙星等）、TB1、 1321TH。
印度 26% 其他国家 38% 南非 3% 俄罗斯联邦 8% 孟加拉国 3% 中国 22%
亚美尼亚、阿塞拜疆、孟加拉 国、白俄罗斯、保加利亚、中 国、刚果民主共和国、爱沙尼 亚、埃塞俄比亚、格鲁吉亚、 印度、印度尼西亚、哈萨克斯 坦、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、 立陶宛、摩尔多瓦共和国、缅 甸、尼日利亚、菲律宾、俄罗 斯联邦、巴基斯坦、南非、塔 吉克斯坦、乌克兰、乌兹别克 斯坦、越南。
Georgia Germany India Iran (Islamic Republic of) Ireland Israel Italy
Japan Kenya Latvia Lesotho Lithuania Mexico Mozambique
Myanmar Namibia Nepal Netherlands Norway Oman Peru