MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识(2020版)

MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识（2020版）摘要子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤，MR引导下聚焦超声（MRgFUS）是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段，以MRI为引导，精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织，产生65~85 ℃的高温，使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死，在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。

为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平，减少和避免并发症的发生，为患者提供更加安全、有效、规范的治疗，由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家在总结国内外临床应用经验的基础上，制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤，至少25%~40%女性患有子宫肌瘤，约25%患者会出现较明显的影响生活的症状［1, 2, 3］。

子宫肌瘤的治疗方法多样，包括药物、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、子宫肌瘤剔除手术和子宫全切术等。

随着生活质量的提高，越来越多的患者特别是有生育要求的女性希望能在保留子宫的前提下选择无创而有效的治疗方法。

MR引导下聚焦超声（MR-guided focused ultrasound，MRgFUS）是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段，以MRI为引导，精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织，产生65~85 ℃的高温，使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死，在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。

2000年以来，大量研究对MRgFUS用于子宫肌瘤治疗的安全性及有效性进行了论证，2004年美国FDA批准MRgFUS用于子宫肌瘤的治疗。

2013年中国FDA批准了MRgFUS在症状性子宫肌瘤中的应用。

目前，国内越来越多的医疗机构陆续引进了MRgFUS的治疗设备并开展了子宫肌瘤的无创治疗［4, 5, 6, 7］。

为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平，减少和避免并发症的发生，为患者提供更加安全、有效、规范的治疗，由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家，在总结国内外临床应用经验的基础上，制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。

一、MRgFUS治疗子宫肌瘤患者的适应证和禁忌证（一）适应证经临床诊断明确的子宫肌瘤患者，满足如下条件者：（1）术前MRI 显示子宫肌瘤T2WI信号较低，接近肌肉信号；（2）术前MRI显示子宫肌瘤位于肌壁间，或为无蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤，即国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分型2~6型；（3）术前MRI显示单发子宫肌瘤最长径≤10 cm 或多发子宫肌瘤最长径之和≤10 cm；（4）术前MRI显示子宫肌瘤与腹壁间无肠管阻挡或通过处理可消除肠管阻挡的影响，具有安全治疗路径；（5）术前MRI显示腹部皮下脂肪厚度≤4 cm；（6）术前MRI 显示腹壁皮肤到治疗肌瘤靶区最远距离≤14 cm；（7）患者一般情况好，能够耐受并保持2 h或更长时间俯卧体位。

（二）绝对禁忌证绝对禁忌证包括：（1）临床诊断不明确；（2）MRI扫描禁忌证；（3）子宫肌瘤在短期内迅速增大或影像学提示有恶变倾向，或恶性潜能未定；（4）治疗区域皮肤有急性感染；（5）未被控制的急性盆腔炎症；（6）一般状况差，有严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍；（7）有严重的出凝血功能障碍；（8）下腹部治疗区域有较大面积皮肤瘢痕；（9）无法使用镇静、镇痛等相关药物；（10）绝经后增大的子宫肌瘤。

（三）相对禁忌证相对禁忌证包括：（1）术前MRI显示子宫肌瘤信号较高，或者高低混杂信号，增强扫描显示肌瘤血供丰富；（2）术前MRI显示为带蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤，即FIGO分型为0和7型；（3）有生育要求，术前MRI显示子宫肌瘤位于子宫角及输卵管区域；（4）术前MRI显示单个子宫肌瘤最长径>10 cm或者多发子宫肌瘤最长径之和>10 cm。

二、术前盆腔MRI扫描规范（一）重要性MRgFUS并不适合所有子宫肌瘤患者，因此筛选合适的患者非常重要。

MRI以其多方位、多序列（包括功能和解剖序列）的成像优势在术前筛选患者中担任重要角色，MRI术前可显示子宫肌瘤以及与周围组织的关系，从而对MRgFUS治疗的可行性、安全性和有效性做出预判。

1.明确子宫肌瘤的诊断：肌瘤恶变、恶性潜能未定的子宫肌瘤，或其他类似肌瘤表现的肿瘤，或确诊为子宫内膜癌或卵巢肿瘤合并子宫肌瘤的患者，应根据临床评估积极进行手术治疗，不适合MRgFUS无创治疗。

2.明确子宫肌瘤的位置：根据位置，子宫肌瘤分为肌壁间、黏膜下、浆膜下肌瘤。

在对黏膜下肌瘤进行MRgFUS治疗中，应注意对子宫内膜的保护，建议划定治疗区域的边缘为5 mm，避免灼伤内膜导致持续阴道排液。

浆膜下肌瘤通过狭小的蒂与子宫相连者，MRgFUS治疗可能会使蒂坏死、中断导致肌瘤脱落在腹腔内，有引起感染的风险，建议谨慎选择。

3.明确子宫肌瘤的大小：MRgFUS治疗系统在制定治疗计划时会根据消融肌瘤的体积计算出靶点的数目。

对于单发最长径<2.5 cm的肌瘤，不建议立即行MRgFUS治疗，可随访观察。

对于体积巨大的肌瘤建议两种可选择方案：（1）分两个阶段治疗，每个阶段消融不同的肌瘤部分；（2）考虑在MRgFUS治疗前先用促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa）预治疗，待肌瘤体积缩小后再择期进行MRgFUS治疗。

4.明确肌瘤数量：6个或以上肌瘤或弥漫型肌瘤不适合MRgFUS治疗，但可通过对导致症状肌瘤的综合性分析，进行选择性治疗5.明确肌瘤血供和信号：根据肌瘤T2WI信号特征，判断肌瘤变性的程度。

T2WI的信号强度是决定该肌瘤是否适合行MRgFUS的重要参考因素。

T2WI信号均质指肌瘤内不均匀高信号部分≤肌瘤体积的25%，>25%为不均质。

肌瘤变性可能会对能量聚焦产生不利影响，降低疗效。

T2WI高信号往往表示肌瘤的血供丰富，可通过增强扫描确认肌瘤T2WI高信号与血供丰富程度之间的关系。

血供丰富的肌瘤因血流能够把热量带离治疗区域导致瘤体无法达到消融温度，因此不建议此类肌瘤患者选择MRgFUS治疗［8］。

6.明确肌瘤与周围组织的关系：（1）肌瘤与皮肤的距离：ExAblate 系统能够在与皮肤垂直距离最远14 cm以内产生聚焦束，超出治疗范围的肌瘤可通过使用更薄的声学耦合胶垫缩短肌瘤与发生器间的距离，或通过直肠注胶将子宫和肌瘤推向前方以缩短距离。

或术前口服泻药排空肠管后再次评估。

（2）肌瘤与骨、神经丛的距离：骨组织比软组织更易吸收超声波能量，靠近加热骨表面的神经会因高温刺激产生疼痛甚至坏死。

肌瘤前方耻骨可在治疗计划中进行设定加以规避，靠近腰骶丛或其他骨表面的肌瘤需慎重考虑是否适合MRgFUS治疗。

操作者可通过调整聚焦超声束的路径或调整超声束能量来规避骨的加热，或直肠内注胶将肌瘤向前推离骨组织。

（3）肌瘤与肠管关系：肠道气体可反射超声波能量影响治疗，可调整能量束的入射角度规避肠管，也可使用推移肠管的方法，如膀胱内注入生理盐水或肠内注胶。

（二）MRI扫描规范有宫内金属节育环者应先去除，避免金属伪影影响诊断。

检查前排空膀胱，扫描体位为俯卧位，足先进，扫描范围以子宫为中心。

常规扫描序列包括：（1）T2WI，常规行轴位、矢状位、冠状位扫描，层厚4 mm，层间距1 mm，可增加扫描矢状位脂肪抑制T2WI序列，以更清晰地显示病变。

（2）T1WI，轴位扫描，当肌瘤合并亚急性期出血显示为高信号，且可显示病变与周围正常组织结构的关系。

（3）提倡注射钆对比剂后行轴位、矢状位容积增强扫描，层厚3.0~4.0 mm，层间距0.5~1.0 mm；利用该序列进行多时相动态增强扫描，明确病变血供情况，获得增强曲线，也可通过减影技术更清楚显示病变特征。

（4）如条件允许可进行盆腔灌注加权成像，较常规序列可更好地显示肿瘤边界，并可对MRgFUS治疗后疗效进行评价。

（5）如条件允许可进行轴位扩散加权成像扫描，可提高病变的检出率及明确病变界限，以及评价MRgFUS治疗后瘤体是否坏死。

（6）如条件允许可进行磁敏感加权成像，提供肿瘤内静脉血管及病变出血的信息。

三、术前综合评估筛选合适的子宫肌瘤患者是MRgFUS治疗获得成功的关键。

术前评估主要因素包括子宫肌瘤的信号、血供、位置、大小及数目，同时需结合患者年龄、治疗路径及临床症状。

研究表明子宫肌瘤MRI图像T2WI 信号强度和患者年龄是影响疗效的主要因素，肌瘤T2WI信号低和年龄较大的患者其治疗的成功率更高。

因此，术前的盆腔MRI扫描结果，以及患者的年龄、症状、未来妊娠计划等都需要充分考虑。

充分了解影响MRgFUS治疗安全性和有效性的各种因素，能够给子宫肌瘤患者制定个性化的治疗方案。

（一）子宫肌瘤的组织特征1.T2WI信号特征：T2WI信号强度是决定肌瘤是否适合行MRgFUS 治疗最重要的MRI指标。

根据T2WI不同信号强度，子宫肌瘤可分为3种类型。

Ⅰ型：子宫肌瘤的T2WI信号低于骨骼肌信号（图1）；Ⅱ型：子宫肌瘤的T2WI信号低于子宫平滑肌信号但高于骨骼肌信号（图2）；Ⅲ型：子宫肌瘤的T2WI信号强度高于子宫平滑肌信号（图3）。

图1~3 根据T2WI不同信号强度，子宫肌瘤分为3种类型。

图1为Ⅰ型，子宫肌瘤（△）T2WI信号低于骨骼肌（）。

图2为Ⅱ型，子宫肌瘤（△）的T2WI信号低于子宫平滑肌信号（红）但高于骨骼肌信号（白）。

图3为Ⅲ型，子宫肌瘤（△）的T2WI信号强度高于子宫平滑肌信号（）图4 子宫肌瘤国际妇产科联盟（FIGO）分型示意图。

子宫肌瘤按照FIGO分型分为9型。

0：0型，有蒂黏膜下肌瘤；1：1型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；2：2型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%；3：3型，肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm；4：4型，肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm；5：5型，肌瘤贯穿全部子宫肌层；6：6型，肌瘤突向浆膜；7：7型，肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；8：8型，其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）不同T2WI信号强度的子宫肌瘤有着不同的生物学特性，不同的生物学特性决定了其对MRgFUS治疗反应不同。

研究表明Ⅰ型子宫肌瘤MRgFUS治疗后的无灌注区体积比（non-perfusion volume ratio,NPVR)高于其他类型的肌瘤［8］。

Zhao等［9］研究发现T2WI 高信号肌瘤含有更多的新生血管，含水量更加丰富而含纤维组织成分更少，而T2WI低信号或等信号肌瘤则含有较少的新生血管和更多的胶原纤维组织。