骨科患者疼痛管理课件
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骨科患者疼痛管理
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
机体组织受损时，受损细胞可释放出内源性致痛物质， 激活或敏感化伤害性感觉器，引起Aδ和C类神经末梢产 生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束 和感觉投射系统达到大脑皮层，产生痛觉
疼痛对全身的影响
精神心理状态改变：急性、慢性疼痛 躯体反应：被动体位 内脏反应：R BP 神经内分泌系统：儿茶酚胺 胰岛素
按时给药
按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连 续缓解
个体化给药
不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差 异很大，所以阿片类药物并没有标准量。 应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确的剂量
尊重患者的客观主诉！
注意具体细节
对于有炎症水肿患者使用甘露醇＋DXM 神经病理性痛患者使用卡马西平 同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药 对口服有困难者使用其它途径给药 治疗止痛药物的副作用
创伤性疼痛的干预
暗示疗法 催眠疗法 放松疗法 生物反馈疗法 支持性心理治疗 认知行为治疗——行为功能分析、放松训练、系
统脱敏疗法、冲击疗法 皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩） 经皮电动神经刺激仪 臭氧（O3）浸润治疗
常见骨科手术的术后疼痛程度
疼痛程度
骨科手术类型
轻 度 疼 痛 关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等
主要内容
疼痛概述 疼痛的常用评估方法 术后镇痛管理 疼痛管理新进展
2001年亚太疼痛研讨会主题
“消除疼痛是人的基本权利”
2002 年国际疼痛协会
“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的 第五大生命体征” “疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”
从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患 者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神 上支持的权利和知情权
弱阿片类药物——曲马多、强痛定 强阿片类药物——吗啡、哌替啶、
芬太尼
3.其他辅助药物
抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌 松类药物、局麻药、营养神经药物、 激素等
药物通过不同机制作用于疼痛通路
阿片类药物在 中枢抑制疼痛 局麻药阻断疼痛 感觉传入
NSAIDs减少伤害 性感受器激活
口服给药
简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药
疼痛评估的方法（1）
视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无
痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线 上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线
无痛
最剧烈疼痛
疼痛评估的方法（2）
数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为
无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一 个最能代表其疼痛程度的数字
连续恒量静脉注射镇痛 连续恒量硬膜外注射镇痛 静脉输入自控镇痛 硬膜外输入自控镇痛 皮下输入自控镇痛
治疗常用药物
➢ 局麻药：布比卡因、罗哌卡因、利多卡因 ➢ 麻醉药：氯胺酮 ➢ 镇痛药：吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等 ➢ 镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶等 ➢ 辅助药：止呕药、激素等
曲马多 激动阿片μ受体,抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取 复合作用 无依赖性、耐受性 无心血管及呼吸抑制
总结
1.疼痛的定义 2.骨科患者疼痛特点 3.疼痛对患者的影响 4.疼痛管理的目的 5.疼痛的评估方法 6.疼痛管理中护士应扮演的角色 7疼痛治疗的模式
术前疼痛评估
包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。
围
制定围手术期镇痛方案
手
参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛
骨科患者疼痛的特点
1.疼痛的普遍存在性 2.疼痛强度大 3.疼痛强度的变化 4.疼痛对心理的影响 5.疼痛与康复锻炼相互制约
疼痛的评估
疼痛部位 疼痛强度 疼痛性质
综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌 肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律， 全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质
PCA常见并发症
恶心、呕吐 尿潴留 对循环系统的影响 躯体麻木和运动障碍（PCEA） 镇静过度 呼吸抑制
多模式镇痛
镇痛方法
✓ 全身用镇痛药 ✓ 神经阻滞 ✓ 非药物治疗
不同机制镇痛药物
✓ 局麻药 ✓ 非甾体类镇痛药 ✓ 阿片类药物
减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号， 抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应
术
期
术前准备
(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多
疼
模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛
控制技巧等）。
痛
围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片
处
类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。
理 多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； 方 (2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；
避免危险、做出防御性保护反射 患者→看医生 医生→诊断疾病
疼痛的双重作用（2）
不利的一面—和病因相关
剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化 疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因
创伤性疼痛的原因
人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受 器，以游离神经末梢的形式存在
传导痛觉的传入神经纤维有Aδ有髓鞘纤维和C类无髓鞘 纤维
胰高血糖素 糖皮质激素 生化反应：内源性镇痛物质 致痛物质
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛
疼痛评估的方法（3）
简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级 中度疼痛：要求服用止痛剂，睡眠轻度受到干扰 3级 重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰 4级 剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状
WHO
10月11日 世界疼痛日
什么是疼痛？
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质
上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉 —国际疼痛研究会（IASP）
疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受
身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏
疼痛的双重作用（1）
有利的一面—警报作用
能正常生活 轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明
显疼痛，睡眠生活仍受干扰 无效(NR): 疼痛无减轻
疼痛的影响因素
年龄 个性特征 既往经验 社会文化背景 注意力 情绪 支持系统 医源性因素
疼痛的干预
✓ 去除引起疼痛的原因 ✓ 药物镇痛 ✓ 心理护理 ✓ 皮肤刺激法 ✓ 非语言交流 ✓ 技术性镇痛法
任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后 再考虑镇痛
世界麻醉医师联合会 急性疼痛镇痛药阶梯治疗
镇痛方法——药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs) 2.阿片类药物
水杨酸类——aspirin 苯胺类——扑热息痛 乙酸类——吲哚美辛 丙酸类——布洛芬 昔布类——塞来昔布 昔康类——美洛昔康
中 度 疼 痛 关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等
重度疼痛
骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术， 截肢术等
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
方法
病人自控镇痛（PCA）：在CA的基础上，根据病人 自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物
CCIA CCEA PCIA PCEA PCSA
或被动体位
疼痛评估的方法（4）
长 海 痛 尺
疼痛评估的方法（5）
Wong-Baker面部表情疼痛来自百度文库级量表
无痛
稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍的患者
止痛效果评估方法
四级法
完全缓解(CR)：疼痛完全消失 部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，
疼痛的干预
去除引起疼痛的原因
✓ 迅速去除异物 ✓ 骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位 ✓ 四肢损伤：抬高患肢30-40˚以利静脉回流，减
轻疼痛 ✓ 急性缺血性疼痛：立即去除引起
缺血的原因，改善组织缺血症状
疼痛的干预
药物镇痛
✓ 根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物 ✓ 结合患者的实际情况选择给药途径和剂量 ✓ 降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放 ✓ 防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克 ✓ 缓解患者的焦虑、紧张情绪 ✓ 注意药物的副作用及处理措施
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
案 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。
再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
机体组织受损时，受损细胞可释放出内源性致痛物质， 激活或敏感化伤害性感觉器，引起Aδ和C类神经末梢产 生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束 和感觉投射系统达到大脑皮层，产生痛觉
疼痛对全身的影响
精神心理状态改变：急性、慢性疼痛 躯体反应：被动体位 内脏反应：R BP 神经内分泌系统：儿茶酚胺 胰岛素
按时给药
按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连 续缓解
个体化给药
不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差 异很大，所以阿片类药物并没有标准量。 应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确的剂量
尊重患者的客观主诉！
注意具体细节
对于有炎症水肿患者使用甘露醇＋DXM 神经病理性痛患者使用卡马西平 同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药 对口服有困难者使用其它途径给药 治疗止痛药物的副作用
创伤性疼痛的干预
暗示疗法 催眠疗法 放松疗法 生物反馈疗法 支持性心理治疗 认知行为治疗——行为功能分析、放松训练、系
统脱敏疗法、冲击疗法 皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩） 经皮电动神经刺激仪 臭氧（O3）浸润治疗
常见骨科手术的术后疼痛程度
疼痛程度
骨科手术类型
轻 度 疼 痛 关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等
主要内容
疼痛概述 疼痛的常用评估方法 术后镇痛管理 疼痛管理新进展
2001年亚太疼痛研讨会主题
“消除疼痛是人的基本权利”
2002 年国际疼痛协会
“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的 第五大生命体征” “疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”
从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患 者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神 上支持的权利和知情权
弱阿片类药物——曲马多、强痛定 强阿片类药物——吗啡、哌替啶、
芬太尼
3.其他辅助药物
抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌 松类药物、局麻药、营养神经药物、 激素等
药物通过不同机制作用于疼痛通路
阿片类药物在 中枢抑制疼痛 局麻药阻断疼痛 感觉传入
NSAIDs减少伤害 性感受器激活
口服给药
简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药
疼痛评估的方法（1）
视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无
痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线 上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线
无痛
最剧烈疼痛
疼痛评估的方法（2）
数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为
无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一 个最能代表其疼痛程度的数字
连续恒量静脉注射镇痛 连续恒量硬膜外注射镇痛 静脉输入自控镇痛 硬膜外输入自控镇痛 皮下输入自控镇痛
治疗常用药物
➢ 局麻药：布比卡因、罗哌卡因、利多卡因 ➢ 麻醉药：氯胺酮 ➢ 镇痛药：吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等 ➢ 镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶等 ➢ 辅助药：止呕药、激素等
曲马多 激动阿片μ受体,抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取 复合作用 无依赖性、耐受性 无心血管及呼吸抑制
总结
1.疼痛的定义 2.骨科患者疼痛特点 3.疼痛对患者的影响 4.疼痛管理的目的 5.疼痛的评估方法 6.疼痛管理中护士应扮演的角色 7疼痛治疗的模式
术前疼痛评估
包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。
围
制定围手术期镇痛方案
手
参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛
骨科患者疼痛的特点
1.疼痛的普遍存在性 2.疼痛强度大 3.疼痛强度的变化 4.疼痛对心理的影响 5.疼痛与康复锻炼相互制约
疼痛的评估
疼痛部位 疼痛强度 疼痛性质
综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌 肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律， 全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质
PCA常见并发症
恶心、呕吐 尿潴留 对循环系统的影响 躯体麻木和运动障碍（PCEA） 镇静过度 呼吸抑制
多模式镇痛
镇痛方法
✓ 全身用镇痛药 ✓ 神经阻滞 ✓ 非药物治疗
不同机制镇痛药物
✓ 局麻药 ✓ 非甾体类镇痛药 ✓ 阿片类药物
减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号， 抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应
术
期
术前准备
(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多
疼
模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛
控制技巧等）。
痛
围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片
处
类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。
理 多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； 方 (2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；
避免危险、做出防御性保护反射 患者→看医生 医生→诊断疾病
疼痛的双重作用（2）
不利的一面—和病因相关
剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化 疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因
创伤性疼痛的原因
人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受 器，以游离神经末梢的形式存在
传导痛觉的传入神经纤维有Aδ有髓鞘纤维和C类无髓鞘 纤维
胰高血糖素 糖皮质激素 生化反应：内源性镇痛物质 致痛物质
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛
疼痛评估的方法（3）
简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级 中度疼痛：要求服用止痛剂，睡眠轻度受到干扰 3级 重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰 4级 剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状
WHO
10月11日 世界疼痛日
什么是疼痛？
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质
上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉 —国际疼痛研究会（IASP）
疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受
身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏
疼痛的双重作用（1）
有利的一面—警报作用
能正常生活 轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明
显疼痛，睡眠生活仍受干扰 无效(NR): 疼痛无减轻
疼痛的影响因素
年龄 个性特征 既往经验 社会文化背景 注意力 情绪 支持系统 医源性因素
疼痛的干预
✓ 去除引起疼痛的原因 ✓ 药物镇痛 ✓ 心理护理 ✓ 皮肤刺激法 ✓ 非语言交流 ✓ 技术性镇痛法
任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后 再考虑镇痛
世界麻醉医师联合会 急性疼痛镇痛药阶梯治疗
镇痛方法——药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs) 2.阿片类药物
水杨酸类——aspirin 苯胺类——扑热息痛 乙酸类——吲哚美辛 丙酸类——布洛芬 昔布类——塞来昔布 昔康类——美洛昔康
中 度 疼 痛 关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等
重度疼痛
骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术， 截肢术等
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
方法
病人自控镇痛（PCA）：在CA的基础上，根据病人 自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物
CCIA CCEA PCIA PCEA PCSA
或被动体位
疼痛评估的方法（4）
长 海 痛 尺
疼痛评估的方法（5）
Wong-Baker面部表情疼痛来自百度文库级量表
无痛
稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍的患者
止痛效果评估方法
四级法
完全缓解(CR)：疼痛完全消失 部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，
疼痛的干预
去除引起疼痛的原因
✓ 迅速去除异物 ✓ 骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位 ✓ 四肢损伤：抬高患肢30-40˚以利静脉回流，减
轻疼痛 ✓ 急性缺血性疼痛：立即去除引起
缺血的原因，改善组织缺血症状
疼痛的干预
药物镇痛
✓ 根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物 ✓ 结合患者的实际情况选择给药途径和剂量 ✓ 降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放 ✓ 防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克 ✓ 缓解患者的焦虑、紧张情绪 ✓ 注意药物的副作用及处理措施
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "fiv e new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
案 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。
再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。