髌骨置换在全膝关节置换中的作用

髌骨置换在全膝关节置换中的作用华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科傅德皓在全膝关节置换中行髌骨置换需要在哪几个方面把握手术原则？髌骨置换的发展历程最初的膝关节置换术并不包括髌骨置换。

不管髌骨病变如何，人们总是将患者原来的髌骨予以保留。

髌骨置换术(patellar resurfacing，或译为髌骨表面置换术)最早出现于2O世纪7O年代，它降低了术后膝前疼痛的发生率，却又带来了另外的并发症，如假体失败、骨坏死、关节不稳、髌韧带破裂和髌骨弹响征等，这些早期出现的不良并发症大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。

随着外科技术的改进和假体设计的发展，髌骨置换的临床效果已明显提高，但有关髌骨置换的分歧却延续至今。

一般认为，如进行髌骨置换，精湛的外科技术对于降低并发症尤为重要；如不进行髌骨置换，患者的筛选标准是保证手术疗效的关键。

但无论置换与否，都应该选择合适的假体。

髌骨置换两大分歧早期文献报道髌骨置换导致的并发症占5%～55%，而关节翻修术的原因有5O%可归咎于髌骨置换。

这些不良后果，大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。

尤其是带有金属托(metal—backed)的髌骨假体，容易出现假体磨损、松动和聚乙烯破裂，是导致临床效果不佳的最主要原因。

使用全乙烯、三固定栓(a11一PE，three-pegged)的髌骨假体后，这一问题得到明显改善。

术中髌骨切割不对称、髌骨关节间隙过窄和髌骨切割过度，都是导致术后并发症的重要原因。

髌骨切割时，在不损伤血管的情况下，尽量保持关节面厚度的对称，恢复髌骨原先的高度和运动轨迹，可将并发症的发生率降到O%～4%。

髌骨置换临床效果有关髌骨置换术的随机化、回顾性研究很多，但各文献总体上认为行髌骨置换者在术后疼痛、关节功能、软骨退变等方面优于非髌骨置换者。

Picetti等报道100例未行髌骨置换的全髁型膝关节置换术，术后平均随访4．5年，优良率达71%。

但40%患者出现上下楼梯不便，29%出现髌股关节疼痛。

Boyd等报道891例Duopatellar型膝关节置换术，平均随访6．5年，髌骨置换组(396例)术后并发症的发生率为4%，而对应的非髌骨置换组(495例)术后并发症高达12%(P<O.0001)，10%患者出现术后髌股关节疼痛(髌骨置换组的发生率不足1%)。

最为重要的是，因髌股关节疼痛而再次手术置换髌骨者术后仍有1O%不能缓解疼痛，而且皮肤坏死、感染的发生率明显增高，关节的活动范围也明显下降。

行髌骨置换者的临床效果，则较为满意。

Ranawat等对100例同时置换髌骨的全膝关节置换术患者随访5～10年，术后临床疗效优良率超过90%，并发症发生率只有2%。

Levitsky等回顾性研究79例未行髌骨置换的全膝关节置换术患者，其中13例为双膝关节同时置换，但仅一侧行髌骨置换，术后46%患者认为髌骨置换侧效果较佳，另46%患者认为两侧效果相当，只有7.7%患者认为非髌骨置换侧效果好。

Abraham等报道100例Variable Axis全膝关节置换术(髌骨置换组47例，非髌骨置换组53例)，平均随访6O～130个月，两组在术后疼痛和关节功能方面未出现明显差别，但髌骨置换组在术后静息痛方面略优于非髌骨置换组(P=O.04)。

除此之外，很多随机化、回顾性研究都认为，对OA患者行全膝关节置换手术时应常规行髌骨置换。

Bumett等、Boume等报道100例AMK全膝关节置换术，髌骨置换组和非髌骨置换组各占一半。

尽管术后2年时非髌骨置换组的膝前疼痛发生率较低，但术后4年时两组已无明显差异；术后8～10年的问卷调查显示，髌骨置换组的膝前疼痛发生率低，患者满意度也高于非髌骨置换组。

Burnett等还报道，在二次手术置换髌骨时可观察到软骨的退变和恶化，因此认为未行置换的髌骨终将随着时间的延长而不断恶化。

Wood等和Barrack等的回顾性研究认为，如不进行髌骨置换，则术后更容易出现膝前疼痛。

Wood等报道228例Miller-Galante II型膝关节置换术，平均随访4年，因髌股关节问题而再次手术者在非髌骨置换组为12%，在髌骨置换组为1O%。

但髌骨置换组术后膝前疼痛的发病率低，上下楼梯效果满意(P=O.016)。

Barrack等报道118例全膝关节置换术(髌骨置换组58例，非髌骨置换组6O例)，术后随访3O个月，非髌骨置换组的膝前疼痛发生率及再次手术率明显高于髌骨置换组。

有学者认为，髌骨置换后可获得更好的关节功能。

Schroeder-Boersch等对4O例(髌骨置换组2O例，非髌骨置换组2O例)患者进行比较性研究，术后随访2年，髌骨置换组的关节功能较为满意，因此认为全膝关节置换术时应常规行髌骨置换。

Enis等对22例进展性髌股关节病患者进行双膝关节同时置换术，所有患者仅右侧行髌骨置换，左侧不行置换。

随访结果认为，髌骨置换侧的关节活动范围满意，髌股关节疼痛轻。

对炎症性关节病患者，文献一致认为应常规进行髌骨置换。

Shoji等报道35例行双膝关节置换的风湿性关节炎患者，其中仅一侧行髌骨置换。

平均随访6年，非髌骨置换侧的关节出现了明显的术后疼痛(站立和上下楼梯时)和髌骨压痛，同时还可见髌股关节面遭受侵蚀的放射学改变。

Lyback等对52例青少年型类风湿性关节炎患者(77个关节)行全膝关节置换术(AGC假体)，平均随访7．3年，髌骨置换组的膝前疼痛的发生率(11%，2/11)明显低于对照组(47%，14/30)，认为髌骨置换可显著降低术后膝前疼痛的发生率。

手术原则、患者筛选、假体设计直接影响手术结果我们应该掌握哪些原则性操作？该段内容对于减少并发症，确保手术成功至关重要。

请您结合临床仔细分析！（一）髌骨置换手术原则髌骨厚度－术中对髌骨进行仔细的测量和耐心的切割，尽量恢复初始髌骨的厚度，可将髌骨置换的并发症减少到最小程度。

如髌骨厚度小于15mm，将显著增加髌前的应力，应尽量避免。

对称的关节面－因正常髌骨的内侧关节面较外侧厚，所以应尽量减少外侧关节面的切割(一般切割到软骨下骨，出现渗血时最佳)，以确保内外侧关节面厚度相等。

如内外侧关节面不对称，将导致髌骨倾斜和不稳。

髌骨血运－为保护髌骨的血供，应尽量保留髌下脂肪垫。

在进行外侧松解时要注意保护膝上外侧动脉，外侧松解至少应距髌缘后方2cm。

尽量避免采用中央固定栓过粗的髌骨假体，以保护髌骨的骨内血管。

髌骨的运动轨迹－如果止血带放气后仍不能使髌骨的运动轨迹位于中央，应进行侧方松解，直到髌骨的运动轨迹位于中央为止，但松解时必须注意保护血管的完整性。

有时需要重叠缝合内侧支持带，以纠正对线不良。

当存在严重的对线不良而上述方法无法解决时，可进行胫骨结节的内侧移位术。

假体的正确安装－髌骨假体须正确安装，应轻微偏向内侧，使其恰好位于髌骨上缘的正下方，如髌骨假体偏向外侧，则其很难进入股骨假体的髌骨滑槽。

理想的髌股关节，应避免胫骨和股骨假体的内侧移位和内部旋转。

无论哪一假体的内移，均将导致Q角的增大，使髌骨易于半脱位。

无论哪一假体的内旋，均将使髌骨假体偏向于髌骨滑槽的外侧，同样会增加髌骨半脱位的危险。

同样，应避免股骨假体的屈曲，这将增加髌股关节的压力，髌骨骨折的危险进一步增加。

避免损伤软组织－准确地安装假体和细心地清理软组织，可减少软组织的损伤，从而避免髌骨弹响征的发生。

首先，必须恢复髌骨的厚度，以避免股四头肌腱与股骨假体的接触。

其次，避免髌骨假体高出髌骨的上缘，以减少股四头肌腱的损伤，从而避免在肌腱后方形成纤维性结节。

再次，安装假体后应对股四头肌后缘进行彻底清理，以减少纤维性结节形成的机会，从而避免髌骨弹响征的发生。

（二）患者筛选的标准将是临床决策的关键髌骨畸形、髌骨软化程度、髌股关节的运动轨迹、患者的身高和体重、非感染性疾病的病程，以及术前膝关节的疼痛程度等，是髌骨置换术前必须要考虑的关键问题。

Soudry等认为，对髌骨软骨尚为正常的肥胖患者不宜进行髌骨置换，因为这些患者在髌骨置换后发生骨折的危险较大。

Levitsky等报道认为，对关节软骨正常、骨质无象牙变、髌股关节运动轨迹正常、髌骨解剖形状正常，同时无炎症性病变的患者，不进行髌骨置换亦可获得较为满意的远期效果。

Bourne等报道显示，他们对90%以上患者选择髌骨置换，但对于年龄小于60岁、术前无髌股关节症状、术中见髌软骨正常、髌骨运动轨迹正常者还是选择保留髌骨，且一定要选择髌骨友好型假体(patella-friendly implant)。

常规髌骨置换术（Picetti等认为）适应证：存在髌股关节疼痛、身高>160cm、体重>6Okg或髌骨具有进展性病变的OA患者和所有RA患者。

（三）假体设计1、股骨假体较为理想的股骨假体，应具有一个符合解剖的、非对称性的髌骨滑槽。

与第一代假体相比，髌骨滑槽应具有一定的宽度、长度(向远端和后端延伸)和深度口。

髌骨滑槽设计不当(如滑槽较浅，移行曲度过陡)，将导致髌股关节的不稳定。

Andriacchi等在一项探讨髌骨滑槽的形状和深度对关节功能影响的研究中发现，如髌骨滑槽较深，曲率半径更符合解剖，则患者上楼梯的功能越满意。

Petersilge等认为，加深髌骨滑槽可减少假体内缘对髌骨假体的剪切力，从而降低聚乙烯的磨损率。

2、髌骨假体目前最为流行的髌骨假体，是带有3个固定栓的全乙烯(all-PE)假体。

但究竟是圆弧型假体好，还是解剖型假体好，目前仍存在争议。

圆弧型假体与正常髌骨并不一致，但安装方便；解剖型假体可获得较低的接触应力，但又增加骨与假体界面的剪切应力。

髌骨假体带有金属托、中央固定栓过粗是早期临床失败的主要原因。

带金属托的假体容易发生聚乙烯的磨损、断裂，聚乙烯与金属托分离，金属托断裂等并发症，充分说明这种设计的失败。

尽管在15年的随访中，由固定栓所导致的并发症不足7%，但已有证据显示，中央固定栓过粗可导致髌骨的坏死和骨折。

注意：对文献进行回顾性、随机化研究时，一定要慎重。

不但要考虑文献的可信度，而且要注意作者所采用的都是当时的假体。

先前的研究往往是回顾性的，病例数量比较少，所采用的也都是一些老式的假体，而且由于缺乏统一的衡量标准，所报道的结果出入很大。

讨论—具体问题具体分析OA患者初次做全膝关节置换时，是否应置换髌骨，一直存在争议。

主张者认为，髌骨置换后关节疼痛会明显减轻，远期效果满意，随着外科技术的改进和假体设计的发展，髌股关节的并发症已明显减少。

反对者认为，与髌骨置换相比，患者本身的髌骨更符合生理，具有较好的临床效果，并发症也少。

Ikejiani等认为，髌骨置换并不能提高全膝关节置换术的疗效，在关节活动范围、疼痛、HSS评分和术后并发症等方面对185例(髌骨置换组45例，非髌骨置换组140例)骨关节炎患者进行的对比性研究显示，两组间无统计学差异。