术后镇痛

术后镇痛

重庆市妇产科医院刘朝文

术后疼痛是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤、或可以如此描述的损伤相关联。”术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛。有研究表明，手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要疼痛所在。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时可影响疾病的转归。而完善的术后镇痛(post-operative analgesia)能有效提高围术期病人的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。

一、术后镇痛的传统观念与方法既往认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的”，术后疼痛认为是理所当然的事。术后镇痛传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：①不灵活：因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；②依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医务人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。术后镇痛面临的主要障碍是人们对使用阿片类药物的恐惧，认为长期使用阿片类药物可能出现药物成瘾。但众多研究表明：术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾。

二、术后镇痛的现代观念与研究进展对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导积极而有效的术后镇痛。目前有观点认为：缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）。随着科学水平的提高，采用积极而先进的方法进行有效的术后镇痛已成为可能。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。大量研究表明：术后疼痛引起的病理生理改变对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。因此，为了提高麻醉质量和围术后期病人的安全性和生活质量，开展术后镇痛十分有必要。

研究进展

1、疼痛的新机制如末梢敏化、中枢敏化、传导通路的异常、神经可塑性及“卷扬”现象和“发条拧紧”效应等。

2、镇痛的新概念包括超前镇痛（pre-emptive analgesia）、平衡(balanced)或多模式(multimodal)镇痛

3、新型的镇痛药包括肾上腺素受体激动药、炎症介质抑制药、离子通道调节药、具有外周作用的阿片类、兴奋性氨基酸拮抗药等。

三、术后镇痛的方法

1、口服给药：一般认为对手术中度和重度疼痛的治疗不宜采用口服给药。

目前尚有新的给药途径如皮肤或口腔黏膜给药等用于临床。

2、胃肠道外给药：是治疗中度、重度疼痛的主要方法。尤其是新镇痛药和新的镇痛技术的出现，使术后镇痛更为安全和有效。（1）肌注：与口服给药相比肌注具有起效快、易出现峰值作用，但药物剂型和注射局部血流量会影响药物的吸收，且在不同病人之间应用同样药物，其血药浓度差异很大（3--5倍），以及峰值作用时间长短不一。但目前仍是我国围术期镇痛的主要给药途径之一。常用的药物有哌替啶、曲马多等。（2）静脉：静注麻醉性和非麻醉性镇痛药比肌注能够更快地达到镇痛的有效血药浓度，即起效时间短。对于术后病人已有静脉通路，应用较为方便、迅速。由于药物在体内很快重新分布，单次静脉应用时血药浓度达峰值后迅速下降，因而作用持续时间相对较短，要求反复给药。以静脉连续滴注的方法较好。（3）病人自控止痛：是近年来应用于疼痛治疗学的一项新技术，它可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔等）给药，治疗分娩性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛。病人自控止痛法的最大优点是能做到用药剂量个体化。

3、椎管内镇痛：（1）蛛网膜下腔镇痛：单次蛛网膜下腔注射阿片类药物可提供长时间恨痛作用，起效时间与药物脂溶性相关，作用持续时间取决于药物亲水成分。但单次注射药物有效剂量筛选困难。吗啡注入后因其脂溶性低与脊髓受体结合缓慢因而起效也较缓慢；从受体部位的缓慢释放表现为作用时间持久。此外，其亲水性易于在脑脊液中向头侧扩散，产生广泛的镇痛平面，作用于脑部时可抑制呼吸。后者一般在给药后6—10小时内发生，23小时左右呼吸功能可恢复正常。（2）硬膜外镇痛：优点是副作用少，药物有效剂量筛选容易，可以重复应用，而且安全、方便。由于药物必须透过硬脊膜产生作用，所以所用剂量和浓度比蛛网膜下腔镇痛量要大。

四、病人自控镇痛技术

病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）是让病人自身参与疼痛管理的各种治疗方法的总称。PCA的概念是70年代初由Shechzer根据按需(on demand)镇痛而提出的。标准PCA即是病人感觉疼痛时按压启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。随着微电脑技术的飞速发展，于20世90年代，PCA开始在临床上大量成功使用。

1、PCA优点：

①符合镇痛药的药动学，容易维持药物在病人体内的最低有效止痛浓度（MEAC）；

②能够做到及时迅速止痛；

③基本上解决了病人对止痛药需求的个体差异，有利于病人在不同时刻、不同疼痛强度下得到最佳镇痛效果；

④相对减少了用药量，从而降低了并发症的发生率，有利于维持循环、呼吸功能的稳定；

⑤有利于病人充分配合治疗，有利于咳嗽、排痰、肠蠕动的恢复（尤其用于硬膜外腔PCA时）；

⑥可抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，促进早日康复；

⑦上胸段PCEA对缺血性心脏病、急慢性心肌梗死病人有心肌保护作用；