脊柱旁神经阻滞

胸部神经根阻滞Leabharlann Baidu
• 胸腰部的神经根是由相应 椎骨椎下切迹与下位椎骨 的椎上切迹之间形成的椎 间孔穿出，与颈部不同； 颈脊神经是由相应椎骨上 侧穿出。
胸膜后界投影
• 胸膜下界与12肋相 交处向上，直至第 1胸椎水平的直线 为胸部神经根阻滞 时主要危险。
胸椎旁神经根阻滞
部位 以疼痛定位穿刺部位 方法 棘突旁3~4cm垂直穿刺， 触及横突后向上内以25° 角缓慢进针至阻力减小点
– 枕小神经痛 – 紧张性头痛 – 急性颈部损伤：常是肌内骤然过伸或屈曲，引 起痉挛、肿胀、出血、炎症、肌纤维撕伤所致。 – 慢性颈枕部肌筋膜损伤。 – 肩周炎或颈椎病引起的头痛。
颈椎应用解剖
颈椎旁神经阻滞
• 适应症
– 颈椎病，肩上臂外侧痛。 – 颈神经根炎、眩晕。 – 颈肩胛骨痛（C2-4）、颈肩臂痛（C4-5）。 – 肩臂痛、拇指痛C6。
后入路
颈深丛阻滞
• 颈丛由C1-4前支组成，并接受来自交感神经颈上 节的灰交通支，吻合成三个神经袢，分为颈深丛 与颈浅丛。 • 适应症：颈部肿瘤疼痛、颈椎病、颈椎间盘突出、 颈肩臂综合征、外伤后颈部疼痛、带状疱疹后神 经痛、颈项部纤维织炎。 • 颈深丛阻滞的范围不仅是C1-4前支组成的颈丛， 同时后支也被阻滞，成功的颈深丛阻滞，应得到 一个披肩样的麻醉区域，如下图。
• • • • 各种肋间神经痛。 鉴别躯体性疼痛还是内脏（交感性）痛。 肋骨骨折的诊断与止痛。 术后止痛。
腰椎应用解剖
腰椎旁神经阻滞
• 腰部椎旁神经根阻滞则将局部麻醉药注射 到腰部椎间孔的外口，阻滞腰神经根的方 法。主要用于缓解该神经支配区的皮肤、 肌肉、关节、韧带等组织的疼痛，如腰椎 病等。
腰椎的连接
枕大神经阻滞
• 体位：坐位或侧卧位，头下垫枕、低头。 • 穿刺点：
– 1.枕外隆突下2cm旁开2-4cm，为枕大神经干穿斜方肌的体表标 志。 – 2.乳突与寰枢关节连线或颈2棘突与乳突后缘连线中点。 – 3.沿发际取乳突及枕骨大粗隆连线上，均分三等份的两点为枕大、 小神经的穿刺点。 – 枕大神经穿刺点外侧可能触及枕动脉搏动。
• 枕大神经：是C2后支的内侧支。C2后支是脊神经 后支中最粗大的分支，在枕动脉内侧浅出，至枕、 顶部皮肤。 • 枕小神经：是C2、3神经前支，为颈浅丛神经的 四个分支之一。从胸锁乳突肌后缘穿出。分布于 耳廓后上部、乳突与枕外侧皮肤。 • 第3枕神经：是C3的后支，分内、外支。外支支 配颈后肌。第3枕神经是内支中的一个分支，分布 于枕下部皮肤。 • 枕下神经：是第1颈神经的后支，为运动性。偶有 皮支，分布于项上部、枕后下部的皮肤。 • 枕下神经、枕大神经、第三枕神经均属颈神经的 后支，而枕小神经属颈神经的前支。
颈浅丛阻滞
• 颈浅丛神经来自颈深丛。有四个分支：枕 小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神 经。四个神经均为皮神经，为感觉纤维。 • 从胸锁乳突肌后缘中点穿出颈深筋膜浅层 （封套筋膜）。
• 成功阻滞后，图中蓝线内的范围内皮肤痛感减退或消 失。其它部分为颈神经后支支配，不被阻滞。
胸椎应用解剖
脊柱的骨性标志
• • • • • • 第7颈椎棘突以下的所有棘突一般均可触及。 肩胛冈内端连线平第3胸椎棘突。 肩胛骨下角连线平第7胸椎棘突 髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突 髂后上棘连线平第2骶椎棘突 两髂后上棘与骶管裂孔呈等边三角形
枕部神经阻滞
• 除第1颈神经外，其它颈神经的后支均分为 内侧支与外侧支，后支均支配肌肉，只有 C2、3、4或C5后支的内侧支司枕部和项部 皮肢的感觉；C1、6、7、8或C5的后支内 侧支细小，无皮支。
骶管阻滞（侧卧位）
适应症
• 肛门、直肠、会阴部及外生殖器的疼痛性 疾病的治疗和检查或小手术。 • 椎间盘突出症和坐骨神经痛。 • 肛门、会阴痉挛、阴道痛。
腰丛应用解剖
腰骶丛的感觉支配区
腰丛穿刺点
• 左右髂嵴连线与后正 中线的交点头侧 1.5cm的外侧4cm处， 定为穿刺点。大致相 当于第4腰椎的横突。
腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）
关节突关节阻滞
• 腰椎下关节突的关节与同节腰椎的棘突大致在同一 水平高度，后正中线旁开2-2.5cm，认真找到压痛 点，为定位穿刺点。 • 初学者最好在透视下进行。 • 结合患者X片使穿刺更加准确。
注意 椎间孔位置
T10↑上位棘突末端水平 T10↓同位棘突末 端水平 横突尖至椎间孔距离自上 而下依次缩短
关节突关节椎旁阻滞
部位 以疼痛及体征定位
方法 棘间隙上端中线旁 0.5-1cm处进针直刺
胸椎关节突，少量
浸润后退针少许渐 向外移至阻力减低处 注意 针尖不能离开骨面
• 棘突和横突是椎旁阻滞的重要参照物，进针前后，应 首先分别寻找棘突和横突。 • 胸椎椎间孔与上位棘突大致相平。如欲阻滞T6神经根， 一般要在平T56棘突间隙进针。T10以下棘突趋于水 平后伸，椎间孔与同节棘突大致在同一水平。
操作规范
• 体位：健侧卧位，屈髋屈膝。腑卧位，腹 下垫枕。 • 用针：7号8cm长针 • 腰椎旁椎间孔神经阻滞 • 腰椎旁神经阻滞
适应症
• 椎间盘突出症 • 腰椎骨关节病、小关节功能紊乱、腰肌纤维织炎， 肌筋膜综合征，急性腰扭伤、腰肌劳损等 • 腰丛神经及其分支痛：股神经（L2、3、4）痛、 隐神经（L2、3、4）痛、肌外侧皮神经（L2、3） 痛、腹股沟神经（T12、L1）痛及髂腹下神经 （L1）痛 、臀上神经（L5、S1）痛，闭孔神经 （L2、3、4）痛，生殖股神经（L1、2）痛及以 上神经支配区的软组织痛。
脊柱旁神经阻滞
吉林大学第一医院 李贺
脊 柱
●由全部椎骨、椎间盘、韧带和关节构成。 ●脊柱是躯干的中轴和支柱。 ●从侧面观察，成年人脊柱有颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。 颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。 ●这些弯曲使脊柱起弹簧的作用，有效地保护脊髓和脏器，承受较 大的负荷。 ●新生儿脊柱只有胸部和骶部后凸，在婴儿抬头时(第3～4个月)出 现颈曲，从第6个月婴儿能坐开始，直到会站立时出现腰曲。
枕小神经阻滞
• 体位：同枕大神经阻滞。 • 穿刺点：乳突后缘与枕骨的交角，此处大 致是胸锁乳突肌起腱的后缘。 • 与皮肤垂直进针，很少有异感，边进针边 注药，直至枕骨。退针至皮下，作水平的 横向浸润，总量约5ml。 • 并发症：进针点或方向偏低可误入颈内静 脉。注药前充分回吸。
枕小神经阻滞
• 适应症
侧入路
• 平卧，颈下垫薄枕，头转向健侧稍 后仰，因解剖上的原因，此时连同 寰椎一起转动，颈部器官、组织如 喉、气管、血管、胸锁乳突肌等， 也同时随头转向健侧。此时除寰椎 外其余颈椎仍保持平卧姿势，原被 遮挡的横突就暴露于皮下。特别是 C6，因其横突较长，一般人特别是 瘦人，能较清楚地触及，成为定点 时的重要标志。 • C2：在低于、后于乳突尖各11.5cm。 • C6：平环状软骨，胸锁乳突肌的后 缘，大约在锁骨上缘3横指处。 • C4：平甲状软骨，在C2-6连线的中 点。大致相当胸锁乳突后缘的中点 稍上，颈外静脉与胸锁乳突肌后缘 交点稍上或稍下之外。
• 穿刺点：压痛最明 显的部位。一般在 髂后上棘与髂前上 棘的中1/3处髂嵴的 上缘。 • 4-8cm针头,从穿刺 点做皮下至骨膜的 带状浸润。其次依 症状向疼痛波及的 组织，如竖脊肌肉、 背阔肌、腰方肌、 腰大肌、臀大肌、 臀中肌、腰椎方向， 骶髂关节做适度浸 润。
骶管阻滞
骶管阻滞（俯卧位）
腰3横突综合征
解剖基础
臀上皮神经阻滞
• 肌筋膜急慢性损伤、感染、着凉等，卡压刺激神 经而发病。 • 髂嵴上缘压痛明显，可放散到臀下部和股后部， 转体、坐立时疼痛加重。 • 臀上皮神经，司臀上部皮肤的感觉，但发病时， 下腰部深部肌肉都感到疼痛不适。可能是因为L1、 2、3后支的外侧支有支配竖躯干肌的分支，这些 分支受到牵拉引发肌肉、血管痉挛、缺血；或是 中枢误把皮支的传入认为是整个L1、2、3神经的 后支传入，是一种躯体性牵涉痛。
• 穿刺深度约2cm。可做扇形浸润，注药5ml。 • 并发症：进针方向偏低过深可误入小脑延髓池。
枕大神经阻滞
• 适应症
– 枕大神经痛 – 紧张性头痛 – 急性颈部损伤：常是肌内骤然过伸或屈曲，引 起痉挛、肿胀、出血、炎症、肌纤维撕伤所致。 – 慢性颈枕部肌筋膜损伤，引起痉挛、卡压神经、 血管，造成充血、水肿、缺血、缺氧，进而产 生疼痛。
并发症
• 全脊麻：针入根蛛网膜下隙或直接刺入脊 髓蛛网膜下隙所致。表现为呼吸困难、血 压下降。 • 气胸 • 胸交感神经节被阻滞：T4、5以上可以出现 霍纳综合征。 • 麻药中毒：误入血管或超量所致。
肋间神经阻滞
• 胸神经的前支称肋间神经，与颈、腰、骶、尾的 前支不同，不组成丛，故皮节比较明显。 • T1、2分布在上肢与上胸部 • T3－6只分布在胸壁 • T7－11分布在胸、腹壁 • T12叫肋下神经，分布于腹壁（髂腹下神经前皮 支）和臀部外侧，有时（50%）有纤维参与腰丛。
肋间神经阻滞 的体位
• 坐位不良反应较多。
• 仰卧位适用于腋后线以前的肋间神经阻滞。
• 俯卧位适用于胸后部和腋中线以后的中间 部肋间神经阻滞。
• 阻滞最佳部位应该在肋角至腋中线的范围内。 • 在腋中线的前面阻滞，外侧皮支已经形成外侧皮 支穿出离开肋间。故仅能阻滞前皮支。
适应症