脊柱内固定术后早期深部感染的临床特征及治疗

浙江创伤外科2019年8月第24卷第4期ZH J J T raumatic ，August 2019，V ol.24，N o.4

作者单位:324000衢州,浙江衢州市第二人民医院(郑炜,邹善琪,陈建文,孙慎,李方财);浙江大学医学院附属第二医院(李方财)

通讯作者:李方财

深部切口感染是脊柱内固定术后严重并发症之一,可造成局部软组织肿胀充血、肌肉皮肤等软组织坏死,甚至钢板外露,使治疗非常棘手。随着内固定植入在脊柱外科中所占的比例越来越高,术后深部切口感染的发生及其对手术疗效的影响越来越引起人们的关注[1,2]。内固定术后深部切口的感染根据临床症状和病理性检验值出现的时间可以分为早期感染(不超过2周)、延迟感染(2周~10周)及晚期感染(10周以后)。其中,早期感染最为多见,患者症状也最为严重[3]。但在这些患者中,症状不显著、体征不典型、实验室检查不确切、细菌培养阴性等临床上并不少见,因此,对其诊断往往依靠临床医师的推测[4,5]。此外,脊柱内固定

术后早期深部感染的治疗目前也未取得一致意见,特别是对于是否保留内固定的问题尚存争议[6,7]。本文回顾26例于本院治疗的脊柱内固定术后早期深部感染患者的临床资料,拟进一步研究其临床特征以提高早期诊断及治疗效果。1资料与方法

1.1

一般资料:于2005年1月至2013

年1月,共26例患者诊断为脊柱内固定术后早期深部感染,15例为本院术后感

染、11例因术后感染由外院转入。其中,

男17例,女9例;年龄16~76岁,平均51.8±12.1(岁)。术前诊断:脊柱损伤9例,脊柱退行性疾病7例,脊柱畸形(包括退行性脊柱侧凸)6例,其它4例。感染部位:均为脊柱后路手术后感染,其中颈椎6例,胸椎5例,腰椎15例。1.2

早期深部感染的临床表现:包括临

床症状体征、实验室检查结果、细菌学检查结果以及影像学检查结果,根据病历记录(包括外院)对各项指标进行统计。临床症状体征包括:出现临床症状时间、发热、局部疼痛以及创口红肿、渗出、波动感、裂开等;实验室检查包括:白细胞计数(WBC )、中性粒细胞(N )百分比、淋巴细胞(L )百分比、血沉(ESR )、C-反应蛋白(CRP ),出现临床症状后即刻进行,此后每3~5天复查一次;细菌学检查包括需氧菌、厌氧菌培养及药物敏感试验,标本包括创口渗出液、穿刺液、术中脓液、创口引流液;影像学检查包括X 线、CT 、MR 检查,前两者主要目的为了评估内固定的稳定性,MR 检查主要应用于

诊断可疑的患者。1.3

早期深部感染的治疗:患者一旦拟诊,应用抗生素前行创口渗出物细菌学检查,然后静脉应用广谱抗生素,待细菌学结果、感染科会诊意见调整抗生素,对于细菌培养阴性的患者根据需要采用万古霉素。如创口局部疼痛显著、红肿渗出

明显、有波动感、裂开等,或静脉应用广谱抗生素患者仍持续高热、实验室检查结果(WBC 、ESR 、CRP )持续升高,则立即进行创口清创、冲洗引流术;反之则继

续使用原抗生素。清创时应彻底清除坏死、感染组织,保留内固定;创口冲洗引流使用生理盐水,每日3L ,持续3~5天,如患者体温下降、实验室检查结果好转、引流液较清,则停止冲洗,引流液细菌培养,改创口负压引流,观察2~3天后拔除冲洗引流管,继续使用有效抗生素(2~4周)至实验室检查基本正常或明显好转,然后改口服抗生素或利福平6~8周。

如生理盐水冲洗引流无效,则加用碘伏溶液冲洗直至上述指标好转后拔管。碘伏溶液冲洗如仍无效,则行再次清创、创口采用封闭负压引流技术(Vacuum-assisted wound closure ,VAC ),3~5天后根据患者全身症状、实验室检查结果以及创口肉芽组织生长情况决定闭合创口或再次VAC 治疗。对于不宜行VAC 治疗的患者,则再次冲洗引流。

创口经上述多次处理无效患者,如

内固定已失效或拆除内固定不致神经功能损害者,则拆除内固定;如拆除内固定可能导致神经功能损害者,继续保留内固定,创口敞开换药,直至可拆除内固定。患者术后随访时间1~5年,平均2.7年。2结果2.1

临床表现结果:患者出现临床症状

时间为术后3~12天,平均5.9天,4~7天占88.5%。76.9%(20/26例)患者体温≥38.5℃,创口疼痛加剧65.4%(17/26例),创口渗出84.6%(22/26例),创口裂开19.2%(5/26例),波动感11.5%(3/26

·诊治分析·

脊柱内固定术后早期深部感染的临床特征及治疗

郑

炜邹善琪陈建文孙慎

李方财

【摘要】

目的

研究脊柱内固定术后早期深部感染的临床特征及治疗效果。

方法

回顾26例脊柱内固定术后早期深部感染患者的临

床资料。所有患者行清创、冲洗引流术。静脉应用敏感抗生素治疗临床症状明显好转、实验室检查基本正常后改口服抗生素6~8周。结果

创口渗出是最常见的临床表现。细菌学检查结果阳性仅73.1%。20例患者内固定保留成功,5例患者多次清创未愈或多次复发感染而拆除内固

定,1例多次清创后未愈、术后8个月死于其他疾患。

结论

脊柱内固定术后早期深部感染的诊断需结合临床表现、实验室检查及细菌学检

查结果;清创冲洗引流结合碘伏冲洗或封闭负压引流技术、应用敏感抗生素可使绝大多数患者治愈并保留内固定。

【关键词】

脊柱;手术;感染;治疗

【中图分类号】

R687.3

【文献标识码】

A

doi :10.3969/j.issn.1009-7147.2019.04.043739··

浙江创伤外科2019年8月第24卷第4期ZH J J T raumatic ，August 2019，V ol.24，N o.4

表1细菌学检查结果例),创口红肿34.6%(9/26例)。由此可见,术后早期深部感染的患者,创口渗出、体温≥38.5℃是最常见的临床表现,多数患者创口疼痛加剧,但创口裂开、红肿、波动感则少见。2.2

实验室检查及细菌学检查结果:患

者一旦出现临床症状,即检查WBC 、N%、L%、ESR 、CRP 。结果显示:WBC 升高占65.4%,N%升高占88.5%,L%降低占84.6%,ESR 升高96.2%,CRP 升高100%。细菌学检查结果:73.1%(19/26例)细菌培养结果阳性,其中61.5%(16/26例)为单一细菌感染,11.5%(3/26例)多细菌感染(均培养出两种细菌)。见表1。2.3

治疗结果:26例中,15例经一次清创术治愈,4例两次、2例三次清创术后治愈,4例多次清创及VAC 治疗后愈合,1例多次清创后未愈、术后8个月死于其他疾患。20例患者内固定保留成功,5例患者多次清创未愈或多次复发感染而拆除内固定。笔者将15例一次清创治愈患者做为A 组,其余11例患者做为B 组,比较两组间年龄、初次手术时

间、术后出现深部感染时间以及出现深部感染至首次清创时间。结果发现,两组间初次手术时间、出现深部感染至首次清创时间数差异有显著性意义;两组间年龄、术后出现深部感染时间差异无显著性意义。见表2。3讨论

近20年来,广泛开展的脊柱内固定术,加大了手术对背部软组织的破坏,延长了手术时间,增加术中出血,植入的内固定器械又属于异物等原因,都增加了术后伤口感染的风险[1,2,8]。在伤口深部感

染中,早期感染临床上最为多见,临床症

状也最严重。但是,脊柱内固定术后早期深部感染的临床体征与术后正常的急性炎症反应往往难以鉴别,因而早期诊断比较困难。本组资料显示,绝大多数早期感染发生于术后4~7天,创口渗出是最常见的临床表现,其次是发热和创口疼痛;创口红肿、创口裂开及波动感则临床上较为少见。所以,术后早期对患者的观察、随访要认真、谨慎,不要轻视患者的腰痛主诉,监测体温,观察创口渗出情况。特别是对于术后持续发热、或体温下降后复升高,以及术后腰痛进行性加重、或好转后再次加重的患者,更应高度怀疑早期深部感染。

一些反映炎症的实验室指标的常对术后感染的发生有提示意义[9]。ESR 是诊

断感染的敏感指标

[10]

,本组26例中25

例ESR 升高;CRP 是诊断感染最敏感的指标[11],本组所有患者CRP 升高;WBC 诊断感染的可靠性低于前二者[12],本组仅65.4%患者升高。但是,上述实验室指

标同样可见于术后正常的急性炎症反应。尤其是,Takahashi 等[9]研究发现,内固定应用组的上述各项指标峰值高于没有使用内固定组。因此,单采用上述指标来诊断内固定术后早期感染并不可靠。研究[9]表明,由IL-6引导并在肝细胞中合成的CRP 反应了炎症及手术创伤的严重程度,脊柱手术术后6h 即开始升高,2~3天后达到其峰值,其后开始下降,约5~21天后下降到正常水平。CRP 水平在术后几天内升高被证明是一种正常的应激反应,但是CRP 水平的持续升高或下降后再次升高则提示术后感染的存在。因此提出,术后至少必需测定第4天及第7天的CRP 水平,如果术后7天CRP 水平超过术后4天提示感染[9],但遗憾的是本组缺乏该方面资料。

近年来对白细胞的分类计数对于脊

柱内固定术后创口感染的研究也有了新的发现,研究[13]表明,淋巴细胞百分比术

后1天降低(小于10%),术后4天恢复到正常范围;如术后感染,则淋巴细胞百分比持续维持在10%以下。因此,淋巴细胞对感染的提示比CRP 和WBC 更敏感。本组资料也显示,84.6%患者出现术后感染症状时淋巴细胞百分比降低。

虽然细菌培养是诊断术后感染的另一重要手段,但是细菌培养阳性率约70%,因此,细菌培养诊断内固定术后感染也不可靠[5]。本组细菌培养阳性仅率为

73.1%,标本包括创口渗出液、创口穿刺液、术中脓液或坏死组织、术后冲洗引流液等,故创口渗出液及穿刺液细菌培养的阳性率将更低,因此,清创术前欲通过细菌培养获得诊断并不可靠。

对于脊柱内固定术后早期深部感染的治疗,手术清创及冲洗引流是常规的治疗手段。研究表明抗生素冲洗效果较差,原因是抗生素的起效慢,作用弱,且耐药菌的形成也增加了应用的风险性,抗生素局部应用另一严重问题是引起接触过敏反应,有的有损于伤口的细胞增殖和上皮形成[14]。而使用含碘络合物杀菌溶液做冲洗引流,可杀灭清创后的残留细菌,提高疗效,且无细胞毒性[15]。最近有学者[16]采用VAC 在治疗术后深部切口感染取得了较好的效果,通过对20例患者的回顾性调查,所有患者得到了创口的清洁愈合且没有拆除内固定物。本组26例患者均采用冲洗引流,必要时加用碘伏溶液冲洗或VAC 治疗,20例患者保留内固定愈合,5例拆除内固定后愈合。

本组资料还显示,15例患者一次清创冲洗引流治愈,11例需多次清创冲洗引流甚至拆除内固定。进一步研究发现,前者的初次手术时间、出现感染至首次清创时间显著短于后者。该结果提示,手术创伤大小、切口暴露时间长短可能与术后感染严重程度有关,手术时间越短者,即便术后出现创口深部感染也较容感染细菌病例金黄色葡萄球菌

10肠球菌

1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

2表皮葡萄球菌1铜绿假单胞菌1阴沟肠杆菌2大肠埃希菌3鲍曼不动杆菌

2

表2影响治疗效果的相关因素

影响因素A 组B 组P 值年龄(岁)52.1±15.450.9±10.8>0.05初次手术时间(小时) 1.5±0.9 2.8±1.6<0.05术后出现感染时间(天) 5.8±3.1 6.2±2.7>0.05出现感染至清创时间(天)

1.9±0.8

4.8±3.1

<0.001

740··