乳腺癌外科手术方式的选择及进展

乳腺癌外科手术方式的选择及进展

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，国内统计病发率为23/10万。大多发生在40-60岁绝经期前

后的妇女。其中以45-50 岁最为多见，男性乳腺癌少见，仅占乳癌1/100。乳腺癌均需手术治疗, 手术方式主要以乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术为主, 现就其手术选择谈几点体会。

1 早期乳癌的保乳手术

早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM

分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径<1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床

的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径>2cm,全身的亚临床转移高达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的

乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径<0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸

润性癌。因而, Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径>2～3cm ,但始终

不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。

早期癌的保乳手术:近20年来,保乳手术在欧美各国盛行,已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。其原因: (1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABP～B～06研究,保乳手术与全乳切除

对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普

查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌[2]。(4)现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。

2改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用

Patey 在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御

屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。Ⅰ式Auchindos 保留胸大小肌,Ⅱ式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋

巴结清扫范围基本上可达到Halsted 根治术的相同效果。但Ⅱ式相对增加了手术创伤,从而增

加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移

不多,即使有亦按自下而上的转移规律,Ⅰ式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用Ⅱ式。

3Halsted 根治术

在我国目前的情况下,Ⅲ期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC) 的诊断率有所下降,但仍占就

诊病人的10%～20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗

和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或

乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵

犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为乳腺外科医生能正规地施行Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。

4关于腋淋巴结清扫

不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌如不行腋淋

巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要

目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋

淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫,

阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinel lymph node) 活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结

的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华

讲学中介绍，前哨淋巴结活检+PCR的方法，能发现淋巴结内1/1000000的癌细胞。应用前哨淋巴结活检的方法理论上能达到理想的淋巴结清扫的目的。

5外科医生在病人的参与下合理选择手术方式

美国的“保乳指南”供医师征求病人意见时使用,其要点是:(1)保乳术后每年同侧乳房有1%的复发率,并随时间推移而减少。(2)选择全乳切除与局部切除加放疗的生存率相同,但后者有2%～5%的轻微并发症,如自发性肋骨骨折、乳房有些歪斜、伤口愈合慢等,左侧病灶偶尔还有一过性心包炎。(3)腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行,不影响生存率。(4)腋窝淋巴结清扫后不再加做腋窝放疗,除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多,腋窝淋巴结清扫后加放疗并上臂水肿的概率较高。(5)保乳手术必须切缘阴性,肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌证,有上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性。(6)局部晚期乳腺癌最好作全乳切除,强化放疗与化疗,一定要保乳时,即使切缘阴性,局部复发率也高达30%～50 % ,而且长期治愈率不超过30%,浸润性导管内癌保乳手术也有较高的复发率,但加放疗也能获得长期切缘阴性。正如沈镇宙教授所讲,外科治疗乳腺癌的作用并没有削弱,而正在向更加合理的方向发展。

参考文献

[1] 郑勇学,张斌.早期乳腺癌手术方式选择.中国实用外科杂志,2000,5(20):299.

[2]Barlow WE,Taplin SH, Yoshida CK,et al. Cost comparison of mastectomy versus breast-conserving therapy for early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst,2001,93(6):447.