经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(最全版)

经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（最全版）

腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。1996年Gagner 等［1］最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术，1997年H üscher等［2］最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术，2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术［3］。自从Micooli 等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道。在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。但随着腔镜技术在甲状腺外科领域的广泛开展，学界也存在着诸多争议。为了规范化开展及普及SET，统一其适应证与禁忌证等相关内容，在收集国内多家中心10余年的经验及相关最新文献基础上，特制定本共识。

本共识适用于经胸前入路（胸乳或全乳晕入路）SET，以下未说明入路的SET，均指胸前入路。

略

2.1 术前评估术前除常规评估病人全身器官功能及有无禁忌证外，还应评估肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管

和动静脉的关系；如为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移等情况。

同时须评估病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况，严格掌握适应证及禁忌证。

推荐1：建议常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌（推荐等级：A）。

推荐2：术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条件者，可开展基因学检测（推荐等级：B）。

推荐3：术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大小及质地等（推荐等级：C）。

推荐4：术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI 检查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT或者MRI检查（推荐等级：C）。

2.2 术前准备 SET术前准备和开放手术基本一致。对于甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，服用碘剂，达到符合手术的标准。

推荐5：对于甲亢病人，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（推荐等级：B）。

推荐6：当腺体较大（＞130 mL）时，手术较为困难，为预防术中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞（推荐等级：C）。

SET入路包括锁骨下、腋下、腋乳、胸前入路（包括胸乳入路与全乳晕入路）和经口入路等。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同时兼顾美容效果，而全乳晕入路美容效果尤佳。胸前入路在切口的选择上，不能靠近胸骨上窝与锁骨，切口太近不利于操作；切口太远，则不便于处理甲状腺下极或清扫中央区淋巴结［4-13］。

胸前入路颈部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮盖；可同时行双侧腺叶手术，完成择区性的淋巴结清扫；手术视角与传统开放手术类似，有利于初学者掌握。

胸乳入路中间切口为观察孔，长约12 mm，两侧切口为操作孔，均长约6 mm。如果病人乳房较为丰满，可选择加长trocar。若是男性病人，切口可选择第三或第四肋间横行切口。切口避开胸骨前方及女性乳腺的内上象限以免瘢痕过度增生影响外观。胸壁已有陈旧瘢痕者，可选择原瘢痕进行手术。

将观察孔右移至右侧乳晕内侧缘，避免了胸部正中切口术后瘢痕增生的问题，同时利用乳晕的自然“黑色”来掩盖手术瘢痕，美容效果极佳。

推荐7：胸前入路是最常用的手术入路，胸乳入路操作方便，适应证广；随着技术的成熟，推荐选择全乳晕入路，美容效果更佳（推荐等级：C）。

推荐8：胸乳入路中间切口位于两乳头之间，中线偏右侧约1横指处；两侧切口分别位于左右乳晕边缘，左侧位于10~11点处，右侧位于1~2点处（图1）（推荐等级：C）。

推荐9：全乳晕入路中间切口一般为右乳晕边缘2~4点；两侧切口分别位于左右乳晕边缘，左侧位于10~11点处，右侧位于11~12点处（图2）（推荐等级：C）。

推荐10：对于美容要求高、有深“V”领着装要求的病人，可选择全乳晕入路（推荐等级：C）。

4手术适应证和禁忌证

随着腔镜手术器械的不断改进，三维影像系统、机器人系统的引进及发展，手术医生操作水平及对颈部精细解剖的认知提高，SET适应

证在逐步拓宽；在某些中心，胸骨后甲状腺肿、甲状腺二次手术已不是ETS的禁忌证。本共识表述的仅为目前条件下常规的推荐，随着技术水平的进一步提高，手术适应证会不断扩大。应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则，杜绝不规范的任意创新和尝试［14-17］。4.1 手术适应证目前，经胸前入路SET适应证主要针对有美容需求的病人，并且符合以下条件［17-20］：（1）良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。（2）需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60 g。（3）分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官。

由于操作间隙狭小，较大肿瘤可能发生无法完整取出标本并引起肿瘤种植等情况，本共识建议对良性肿瘤最大直径≤4 cm的病人，可以选择SET。对于高水平中心，适应证可以适当放宽。

推荐11：有颈部美容需求的病人，经评估后可以考虑推荐施行SET（推荐等级：C）。

推荐12：甲状腺良性肿瘤，最大直径≤4 cm，可以施行SET（推荐等级：B）。

推荐13：CN0分化型甲状腺微小癌有美容需求的病人，推荐SET （推荐等级：B）。

推荐14：CN1分化型甲状腺癌，或肿瘤直径在2~4 cm者，在某些高水平中心可以尝试进行SET淋巴结清扫（推荐等级：I）。

4.2 手术禁忌证有其他全身重大合并症的病人，不适合选择SET ［16，21-24］。