被动抬腿试验对容量反应性的评估.

绝对或相对容量不足是导致急性循环衰竭或组织 灌注不足的常见原因。大约50%危重症患者没有 从输液治疗中获益，容量状态和容量反应性评估 对危重患者的循环支持至关重要。
背景

近年来血流动力学监测的发展，容量反应性评估 日益受到重视，传统容量评价指标如静态参数 （NIBP、PAWP、LEDV、BNP）和常规临床体征变 化易受胸腔内压、胸廓及肺顺应性、心率、心肌 顺应性、心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素 影响，较难反映重症患者容量状态，对患者容量 反应性的判断价值有限
PLR在自主呼吸患者中的应用

自主呼吸时胸膜腔内压变化非常小，脉压变异
（ΔPp ）及收缩压变异（SPV）等动态参数变化
也随之变小，PLR没有上述因素限制

Pottecher J等的一项研究证实PLR和容量扩张一 样能改善舌下微循环的灌注，表明PLR可能还有 治疗的作用
PLR在临床应用中的局限性

背景
每搏量和心脏前负荷的关系曲
线依赖于心室收缩功能 心室收缩功能（前负荷储备）
正常时，容量治疗增加前负荷
(A→B)，每搏量明显增加 心室收缩功能（前负荷储备） 减弱时，容量治疗不增加每搏量 根据前负荷（A）的静态值预
Frank-Starling 曲线
测容量治疗效应不确实
原理

动态参数（功能性血流动力学参数）基于心肺相互


原理

PLR不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的血 流，从而显著增加实验的敏感性
CVP、MAP、CO、SV、SVV、ΔPp 比利时试验：30分钟500-1000ml晶体液或300-500ml 胶体液，控制CVP≤15mmHg，每10分钟监测一次，成 功率 50%，肺水肿、心衰风险增加，单以CVP作为液 体冲击治疗终点不可靠 与PLR结合共同预测
2011.05.广州会体会


新内容：Pcv-aCO2、 ECMO、微循环血流监测
以往知识再强化：功能性血流动力学参数


热点问题保持热度：输液？限液？CRRT时机
伦理、发展 不被关注的知识点重新认识
被动抬腿试验对容量反 应性的评估
2011.5.广州会
背景


输液目的：改善心脏的前负荷及心排血量
心搏量呼吸变异度可能与容量状态无关


PLR在机械通气患者中的应用

左、右心室都处于Frank-Starling曲线陡峭支，
即双室前负荷都有储备时，机械通气诱导的右室
前负荷的变化进一步导致左室每搏量发生更大改
变，有自主呼吸或心律失常，则两者无关

无论机械通气模式及有无心律失常，PLR预测价 值均高于本身预测价值较高的ABP
作用和左心室每博量变异充分、个体化显示机械通 气患者的容量反应，但对于自主呼吸者精确度不高 被动抬腿试验（passive leg raising,PLR），通过 抬高下肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加

右心前负荷，起到快速扩容作用，右心室排出和左
心室充盈增加，诱导每博量增加。
原理

自身输液冲击试验，相当于自体模拟快速补液， 具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量， 不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。


方法

正常体位（改良半卧位）：头部抬高45°位至 少维持5分钟


经典平卧位
双下肢抬高45°维持3分钟，记录上述参数（取3 次平均值） 恢复正常体位 容量负荷试验（10分钟盐水250ml），记录
方法

观察主动脉血流（＞12%）—法国（盐水500ml），没
有前负荷储备的心脏尤其是肺渗透性增加时风险较大 △SV＞10%判断容量反应性的敏感为86%，特异性90% 吸气时右房压下降、Pcv-aCO2（6%） 为避免技术问题，选择外周动脉血管，桡动脉、肱动 脉、股动脉，其中肱动脉峰值血流速呼吸变化率预测 容量反应性，敏感度及特异度都达到90%以上
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进行PLR的同时监测循环系统反应，判断容量状
态和预测容量反应性。
原理

PLR对容量反应性评估有效，但由于血流动力改 变短暂，测量心排也需选择快反应装置
PiCCO实时监测每搏输出量（SV）及脉压变化 （ΔPp ）预测容量反应性、经胸廓超声、食道 超声监测主动脉血流流速变化、上下腔静脉直径 变异度 PLR过程中心输出量增加10%~12%

PLR在机械通气患者中的应用

多项研究证实，心搏量呼吸变异度代表前负荷储备 及容量状态，同动脉脉压、降主动脉血流量一样， 可靠预测容量反应性 但是，机械通气增加胸腹腔内压，降低心脏前后负 荷，送气时心搏增加；充血性心衰患者，送气时过 度充盈的毛细血管受挤压促进血液回流入左心室， 增加前负荷。
腹压升高的患者，由于下肢静脉回流受限，应用
PLR对容量反应性的评估不准确

有研究显示实施PLR过程中会诱导肱动脉扩张，
相应增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概 率，不建议在短时间内反复实施PLR，以免造成 血管损伤
谢谢！