外伤性脑脊液漏的治疗

外伤性脑脊液漏的治疗目标
滴水不漏!
外伤性脑脊液漏的治疗
谢谢！
影像学表现
影像学表现
诊断
放射性核素脑池造影，可采用131I标 记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc 或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔 行脑池造影，观察漏孔部位或采用水 溶性造影剂（室椎影 Metrizamide）注 入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体 位，使造影剂进入脑底部脑池，然后 行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位
流行病学

外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率 约为2%～9%，与颅骨骨折的部位有关，与 脑损伤的严重程度无明显相关。
小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为 10∶1。

（2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨
性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。）
病因
并发症及处理原则

脑膜炎 发生率5%-30%，多发生在伤 后1月，且有反复发作的倾向，应给予 足量广谱的抗生素应用。
低颅压头痛 直立性头痛，气颅，治疗 重点在于修复脑脊液漏，以防病情进 展。

修补失败

漏口的遗漏
漏口的填塞不严密

小结

规范化的诊疗方案

个性化的治疗方案，有机的、合理的 运用非手术治疗，间接手术和直接手 术的优点。

临床表现

1.漏脑脊液 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情 况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现 ，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的 脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清 亮水样。 2.头痛、头晕 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合 征。

临床表现
外伤性脑脊液漏的治疗
外伤性脑脊液漏
外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致


1.鼻漏 多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起 ，少数由于蝶窦骨折引起。 2.耳漏 多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑 膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破 裂。 3.眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺 破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见。 4.伤口漏
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3.手术方法
手术入路分颅外、颅内两种。 颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉 填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。

颅外入路
颅内入路
3.手术方法

颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏 口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或 冠状切口，于颅前窝找到破口，严密 缝合硬脑膜，或用肌肉填塞，筋膜修 补，明胶海绵，生物胶水等。
2）脑脊液耳漏修补术
3）脑脊液伤口漏（皮漏）：

首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染 ，同时在距伤口漏以外（＞6cm）头皮完好 处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流 ，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至 漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如 无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全 层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽 组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组 织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝 合或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。
修补额窦
筛窦修补 （硬膜外入路）
筛窦修补 （硬膜内入路）
2）脑脊液耳漏修补术

：术前必须查明耳漏的具体部位，由 颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直 接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳 道，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累 及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通 者，属迷路内耳漏。两者手术入路不 同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝 耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形 皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先 经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有 无漏孔
1.非手术治疗
配合持续腰大池外引流术 引流量：150—250ml/d

时间：3—7d，不超过14d
优点及注意事项
2.手术疗法适应证
需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占 2--5%。 （1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。 （2）曾并发脑膜炎者。 （3）颅底骨折线较宽者。 （4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎 骨片及异物嵌入脑内者
发病机制

与此相反，在儿童由于颅骨较软、富 于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全 因此 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足 1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发 育较早，故脑脊液耳漏并不少见。
发病机制

急性期脑脊液漏：多数于伤后立即出 现或于数天内发生，大多数在1周左右 自行封闭愈合。
延迟性脑脊液漏；少数病人迟至数月 甚至数年之后始出现且常迁延不愈， 时停时漏，往往导致颅内继发感染、 反复发作性脑膜炎。
诊断

病史
体检 鼻腔与外耳道出血，骨膜穿孔， “熊猫眼”征，BETTLE斑等


实验室检查 漏液中糖浓度，氯浓度，β 2转铁蛋白
诊断


颅骨X线平片 鼻漏者多可发现额骨、额窦 、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可 见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房 模糊。 颅脑CT扫描 CT扫描是惟一能显示出脑脊液 漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑 池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不 同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状 扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断 。

多发生于颅底骨折
（颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多 纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏 ，故脑脊液漏，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅 脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。）

少见于颅盖部开放性骨折
（颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故少见。）

放射性核素脑池造影
Blue Light Endoscope
治
疗
1.非手术治疗

宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉 落在漏孔处，以利贴附，鼻漏与耳漏 都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清 洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽 、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行 感染，或造成颅内积气，不利于破口 粘连与愈合。
并发症： 1.脑神经损害 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双 侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴 有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折 后常有面神经及听神经损伤，偶尔可致展神 经或三叉神经损伤。 2.颅内感染 脑脊液漏的最大危害是引起脑 膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄 色葡萄球菌、肺炎双球菌。 3.张力性气颅
发病机制


脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑 膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻 腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界 交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入 造成气颅。 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常 致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏 其原因可能 因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝 有筛板，筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅 中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳 咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊 液漏。
1）脑脊液鼻漏修补术：

术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧 或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及 的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡 漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅 骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼 后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封 闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多 用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善 。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多 位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度 气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向 患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的 脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 电凝止血。 漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利 用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口 上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。