流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表

流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别（1）男（2）女口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）
个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口
1.6单位
1.7家庭住址
1.8联系电话
1.9联系人
2.发病情况
2.1发病日期口口口口口口口口
2.2就诊日期口口口口口口口口
2.3初诊日期口口口口口口口口
2.4确诊日期口口口口口口口口
2.5住院日期口口口口口口口口
2.6出院日期口口口口口口口口
2.7死亡日期口口口口口口口口
2.8就诊单位
2.9报告单位
2.10报告日期口口口口口口口口
2.11临床表现
2.11.1发热（1）有体温℃（2）无口
2.11.2皮疹（1）有（2）无口
2.11.3头痛（1）有（2）无口
2.11.4头晕（1）有（2）无口
2.11.5嗜睡（1）有（2）无口
2.11.6畏寒（1）有（2）无口
2.11.7纳差（1）有（2）无口
2.11.8四肢痛（1）有（2）无口
2.11.9腓肠肌痛（1）有（2）无口
2.11.10恶心（1）有（2）无口
2.11.11呕吐（1）有（2）无
口
2.11.12眼结膜充血（1）有（2）无口
2.11.13耳鸣（1）有（2）无口
2.11.14咳嗽（1）有（2）无口
2.11.15肝大（1）有（2）无口
肋下cm
2.11.16脾大（1）有（2）无口
肋下cm
2.11.17其他症状（1）有（2）无口
2.11.18并发症（1）有（2）无
口
2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价
2.12.4间接血凝试验（IHA）效价
2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验（1）阳性（2）阴性口
3.流行病调查
3.1.1患者发病前20天内外出史（1）有（2）无口
3.1.2去过何地
3.1.3与同样病人接触（1）有（2）无口
3.1.4病人姓名
3.1.5接触时间口口口口口口口口
3.1.6接触地点
3.1.7接触方式
3.1.8患者虱倩（1）有（2）无口
3.1.9疫源地鼠情（1）有（2）无口
3.1.10鼠密度
密切接触者登记表
姓名性别年龄与患者关系发病日期有虱否
4.防疫措施
4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天（1）是（2）否
口
4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤（1）是（2）否口
4.3方法
5.小结
调查者单位调查者
审查者调查时间年月日。