房颤的抗凝治疗建议

房颤的抗凝治疗建议

第七届ACCP会议：抗栓和溶栓治疗Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Daniel E. Singer, MD, Chair; Gregory W. Albers, MD;James E. Dalen, MD, MPH,

Master

FCCP; Alan S. Go, MD; Jonathan L. Halperin, MD; and Warren J. Manning, MD

（CHEST 2004；126：429S-456S）

本文有关心房颤动（AF）的抗凝治疗是第七届ACCP会议关于抗凝和溶栓治疗的一部分：循证医学为基础的指南。1级建议是指，非常有力的建议，表明益处绝对大于或低于危险性、负担及费用。2级建议，认为可以根据个体患者倾向作出不同选择（详见Guyatt等，CHEST 2004;126:179S-187S）。本篇主要建议如下（所有维生素K拮抗剂（VKA）靶目标国际标准化比值（INR）2.5；范围2.0~3.0）：对于持续性或阵发性房颤（PAF）（间歇性房颤）患者有脑卒中高危因素（有下列特征之一：脑卒中病史，短暂脑缺血发作，体循环栓塞，年龄＞75岁，中或重度左室收缩功能障碍和/或充血性心力衰竭，高血压病，糖尿病），我们建议口服VKA抗凝，如华法林（1A级）。对于年龄在65~75岁的持续性房颤或阵发性房颤患者，如无危险因素，建议抗血栓治疗，或口服VKA或口服阿司匹林325ｍg/d，此类患者为中度脑卒中危险患者（1A级）。对于年龄<65岁的持续性或阵发性房颤患者，且无其他危险因素，建议口服阿司匹林325ｍg/d（1B级）。对于有二尖瓣狭窄的房颤患者，我们建议口服一种VKA抗凝（1C+级）。心脏瓣膜修补术后的房颤患者，建议口服一种VKA抗凝（IC+级）；其靶目标INR值可能更高，是否加用阿司匹林取决于瓣膜类型、位置及患者其他因素。对于房颤持续时间≥48h或持续时间不明而欲行药物或电复律的房颤患者，我们建议复律前3周及复律成功后至少4周口服一种VKA抗凝治疗（1C+级）。这类患者尚有另一种选择为复律前抗凝和多层面食管超声心动图检查相结合的方案（1B级）。如未见血栓且复律成功，我们建议复律后至少抗凝4周（1B级）。对于持续时间<48h的房颤患者，我们认为复

律前可以不用抗凝（2C级），但对于无抗凝禁忌症的患者，我们建议复律前即刻予静脉应用肝素或低分子量肝素（2C）。

关键词：抗凝；房颤；二尖瓣狭窄；预防；脑卒中

缩写：ACCP=美国胸科医师学会；ACUTE=经食道超声心动图评价心脏复律；AF=房颤；AFASAK=房颤、阿司匹林和抗凝试验；AFI=房颤研究者；AFFIRM=心律干预的心房颤动随访研究；ATRIA=房颤抗凝及危险因素研究；BAATAF=波士顿地区房颤抗凝试验；

=充血性心力衰竭，高CABG=冠状动脉外科搭桥术；CAFA=加拿大房颤抗凝试验；CHADS

2

血压，高龄，糖尿病，中风（双倍）；CI=可信区间；DC=直流电；DVT=深部静脉血栓；EAFT=欧洲房颤试验；ESPS=欧洲脑卒中预防试验；FFAACS=Fluindione, Fibrillation, Auriculaire, aspirin et Contraste spontane；ICH=颅内出血；INR=国际标准化比值；LASAF=房颤，脑卒中和低剂量阿司匹林试验；LMWH=低分子量肝素；MI=心肌梗塞；NASPEAF=房颤患者栓塞预防的全国性研究；NNT=需要治疗1年的病例数；NSR=正常窦律；OAC=口服维生素K拮抗剂抗凝治疗；PAF=阵发性房颤；PATAF=非瓣膜性房颤动脉栓塞的一级预防主要观测试验；PT=血浆凝血酶原时间；PTR=凝血酶原时间比值；PTT=部分凝血活酶时间；RACE=持续性房颤心率控制与电复律的研究；RR=相对危险度；RRR=相对危险降低；SPAF=房颤脑卒中预防试验；SPINAF=非瓣膜性房颤脑卒中预防试验；SPORTIF=房颤患者口服一种凝血酶抑制剂预防中风试验；TEE=经食管超声心动图；TIA=短暂脑缺血发作

房颤（AF）是最常见的心律失常，是缺血性脑卒中的一个重要的独立危险因素。在美国约有250万人患有房颤1，2。房颤的发病率与年龄密切相关。在年龄<50岁的人群中房颤发生率相对较低，60岁以后发病率显著增加，80岁以上人群患病率约为10% 1-5。房颤患者平均年龄约为72岁。男性比女性多见1，3-5。由于美国人口老龄化的情况突出，未来几十年内房颤患者的数量将会继续增加1。

一级预防临床试验中房颤患者缺血性脑卒中发生率与Framingham心脏研究6，7对于脑卒中危险的评价一致，不抗凝治疗的患者脑卒中的年发生率为4.5%。房颤使所有年龄组患者脑卒中发生率增加4~5倍。随着发病率的增加，房颤成为老龄患者脑卒中

越来越重要的病因。在Framingham的研究中，由房颤导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，80~89岁为23.5% 8。在美国，由于房颤导致的脑卒中约占全部脑卒中事件的15%。

房颤患者的脑卒中多由心源性栓子导致。这主要依据临床评估9：由外科术中发现风湿性二尖瓣疾病患者心脏内血栓10扩展出来，以及近年来应用经食管内超声（TEE）检查发现房颤患者左心房血栓形成，主要在左心耳处11。应用抗凝药物和抗血小板药物预防房颤脑卒中的试验旨在阻断房颤患者发生脑卒中的心源性栓子形成。

本文主要讨论非瓣膜性房颤患者脑卒中的预防，其心律失常与风湿性二尖瓣疾病或心脏瓣膜修复无关。有关瓣膜性和瓣膜修复术后房颤患者的抗凝治疗见相关章节。表1描述制定每项指南时遵循的试验研究概要。有关具体试验的其他细节见各自章节。

表1 - 房颤抗凝治疗研究中的主要定义及入选标准*

章节条件干预或暴露因素结果/安全性方法学排除标准†

1.1

慢性

房颤口服抗凝剂（固定

或调整剂量），抗

血小板药物及二

者联合使用

脑卒中，其他系统性栓塞，

严重出血，以及其他致死性

或非致死性心血管事件

RCT S及观测

研究

多数研究都包含

风湿性或器质性

心脏病患者。此

外，尽管各试验

有所不同，但几

乎都包含了所有

类型的房颤

1.2

慢性

房扑调整剂量抗凝

脑卒中，其他系统性栓塞，

严重出血，以及其他致死性

或非致死性心血管事件

观测研究无

1.3 房颤

及瓣

膜病

调整剂量口服抗

凝

脑卒中，其他系统性栓塞，

严重出血，以及其他致死性

或非致死性心血管事件

RCT S及观测

研究

无

1.4 房颤

选择性强度的抗

凝治疗脑卒中，其他系统性栓塞，

严重出血，以及其他致死性

或非致死性心血管事件

RCT S及观测

研究

无

2.0 房颤调整剂量抗凝；脑卒中，其他系统性栓塞，RCT S及观测无