《肺血栓栓塞症》PPT课件
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肺血栓栓塞症
北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
伍燕兵
几个相关概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) • 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)
——本课程讲授内容
• 肺梗死(pulmonary infarction,PI) • 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) • 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)
静脉血栓形成的危险因素
——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态
• 继性危险因素
高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药……
• 原发/遗传性危险因素
S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异，等
——VTE的发病往往多个危险因素并存
静脉血栓形成的危险因素
次大面积PTE(submassive PTE)
——为与病理结合的分型
（一）对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
• 阻塞20-30% : PAP开始升高 • 阻塞30-40% : MPAP >30mmHg
MRVP开始升高 • 阻塞40-50% : MPAP >40mmHg
LREDP升高 • 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 • 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
静脉血栓脱离后阻 塞肺动脉
PTE栓子来源
——PTE是DVT的合并症 • 下腔静脉径路 86%
源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） • 上腔静脉径路 2.79%
• 右心室
3.15%
• 多径路
8%左右
血栓栓子的来源
PTE的部位
• 栓塞部位：双侧、多发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
• 多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
PTE的治疗
• 一般治疗 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓和抗凝治疗 • 介入治疗 • 手术治疗
抗凝治疗
• UFH予2000~5000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。 • 在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之
2. 对心脏的影响
• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 瓣膜功能状态异常 • 心肌梗塞的可能性 • 卵圆孔开放问题
（二）对肺及呼吸功能源自文库影响（1）
• 栓塞区血流减少，肺泡死腔增加 • 肺血重新分布，V/Q比例失调 • 肺内右向左分流 • 支气管痉挛，通气功能障碍 • 肺表面活性物质减少 • 间质、肺泡出血渗液 • 肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下
深静脉血栓形成
• 深静脉血栓形成的病理基础
静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺
• 深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化
DVT与PTE
PTE所致患者死亡， 尸检中常可见下 肢DVT
下肢静脉血栓
DVT与PTE
DVT与PTE
降
（二）对肺及呼吸功能的影响（2）
• 胸膜受累，胸腔积液 • 呼吸力学障碍 • 卵圆孔开放 • 肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？
——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床结果
肺血栓栓塞症的常见症状
栓 塞 部 位
PTE的病理转归
• 血栓溶解
8-180天
• 机化
脉高压
关于慢性栓塞性肺动
• 再通
• 复加血栓形成
• 肺梗死
肺组织的三重/四重氧供
• 出血性肺不张
肺动脉栓塞的病理生理
作用机制：机械阻塞+神经体液因素 临床分型：大面积 PTE(massive PTE)
非大面积PTE（non-massive PTE）
PTE诊断
PTE的分型
• 1．大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循 环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须 除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
PTE的分型
• 非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型 患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现， 归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。
• 呼吸困难及气促 • 胸痛 • 晕厥 • 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 • 咯血 • 咳嗽
肺血栓栓塞症的常见体征
• 呼吸急促 • 心动过速 • 血压变化 • 发热 • 颈静脉充盈或搏动 • 哮鸣音、湿罗音、血管杂音 • 胸腔积液 • 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2>A2
• 疑似诊断 • 确定诊断 • 求因诊断 • PTE的分型
内使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
抗凝治疗
APTT
初始剂量及调整剂量
下次APTT测定的间隔时间（h）
• 原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常 先天 性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤 （50%-100%）克隆病（Crohn’s disease）充血性心力衰 竭（12+%） 血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常 高同型 半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科 手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥 术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉 内化疗肥胖 凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中 （30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/ 长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药 Ⅻ因子缺乏Ⅴ 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏慢性静 脉功能不全真性红细胞增多症 纤溶酶原不良血症吸烟巨 球蛋白血症 蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体 蛋白C 缺乏 血液粘滞度增高高龄
北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
伍燕兵
几个相关概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) • 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)
——本课程讲授内容
• 肺梗死(pulmonary infarction,PI) • 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) • 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)
静脉血栓形成的危险因素
——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态
• 继性危险因素
高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药……
• 原发/遗传性危险因素
S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异，等
——VTE的发病往往多个危险因素并存
静脉血栓形成的危险因素
次大面积PTE(submassive PTE)
——为与病理结合的分型
（一）对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
• 阻塞20-30% : PAP开始升高 • 阻塞30-40% : MPAP >30mmHg
MRVP开始升高 • 阻塞40-50% : MPAP >40mmHg
LREDP升高 • 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 • 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
静脉血栓脱离后阻 塞肺动脉
PTE栓子来源
——PTE是DVT的合并症 • 下腔静脉径路 86%
源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） • 上腔静脉径路 2.79%
• 右心室
3.15%
• 多径路
8%左右
血栓栓子的来源
PTE的部位
• 栓塞部位：双侧、多发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
• 多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
PTE的治疗
• 一般治疗 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓和抗凝治疗 • 介入治疗 • 手术治疗
抗凝治疗
• UFH予2000~5000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。 • 在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之
2. 对心脏的影响
• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变 • 心肌供氧及氧代谢状态改变 • 瓣膜功能状态异常 • 心肌梗塞的可能性 • 卵圆孔开放问题
（二）对肺及呼吸功能源自文库影响（1）
• 栓塞区血流减少，肺泡死腔增加 • 肺血重新分布，V/Q比例失调 • 肺内右向左分流 • 支气管痉挛，通气功能障碍 • 肺表面活性物质减少 • 间质、肺泡出血渗液 • 肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下
深静脉血栓形成
• 深静脉血栓形成的病理基础
静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺
• 深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化
DVT与PTE
PTE所致患者死亡， 尸检中常可见下 肢DVT
下肢静脉血栓
DVT与PTE
DVT与PTE
降
（二）对肺及呼吸功能的影响（2）
• 胸膜受累，胸腔积液 • 呼吸力学障碍 • 卵圆孔开放 • 肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？
——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床结果
肺血栓栓塞症的常见症状
栓 塞 部 位
PTE的病理转归
• 血栓溶解
8-180天
• 机化
脉高压
关于慢性栓塞性肺动
• 再通
• 复加血栓形成
• 肺梗死
肺组织的三重/四重氧供
• 出血性肺不张
肺动脉栓塞的病理生理
作用机制：机械阻塞+神经体液因素 临床分型：大面积 PTE(massive PTE)
非大面积PTE（non-massive PTE）
PTE诊断
PTE的分型
• 1．大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循 环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须 除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
PTE的分型
• 非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型 患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现， 归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。
• 呼吸困难及气促 • 胸痛 • 晕厥 • 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 • 咯血 • 咳嗽
肺血栓栓塞症的常见体征
• 呼吸急促 • 心动过速 • 血压变化 • 发热 • 颈静脉充盈或搏动 • 哮鸣音、湿罗音、血管杂音 • 胸腔积液 • 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2>A2
• 疑似诊断 • 确定诊断 • 求因诊断 • PTE的分型
内使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
抗凝治疗
APTT
初始剂量及调整剂量
下次APTT测定的间隔时间（h）
• 原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常 先天 性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤 （50%-100%）克隆病（Crohn’s disease）充血性心力衰 竭（12+%） 血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常 高同型 半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科 手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥 术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉 内化疗肥胖 凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中 （30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/ 长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药 Ⅻ因子缺乏Ⅴ 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏慢性静 脉功能不全真性红细胞增多症 纤溶酶原不良血症吸烟巨 球蛋白血症 蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体 蛋白C 缺乏 血液粘滞度增高高龄