麻醉资质授权申请表
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上饶县第三人民医院
麻醉资质授权申请表
申请等级：
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ□Ⅴ姓名职称科室
现任麻醉等级及名称：
拟申请麻醉等级及名称：
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字：年月日医务科意见（盖章）：
年月日医疗管理领导小组意见（盖章）：
年月日