克罗恩病肛瘘的影像学诊断

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｃｒｏｈｎ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｐｅｒｉａｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ；
Ｉｃｏｎｏｇｒａｐｈｙ
自１９３４年Ｂｉｓｓｅｌｌｌｔ］首先报道小肠局限性肠炎同时伴有 肛周肉芽肿病变以来，克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）的肛周 病变越来越受到ｆ临床医师的重视。肛瘘是ＣＤ最常见的肛周 病变，在ＣＤ疾病过程中，有１７％～４３％的患者并发肛瘘，且 多为复杂性肛瘘［２］。ＣＤ肛瘘严重影响患者的生活质量，且 治疗困难ｍ］。ＣＤ肛瘘的确切病因尚不明确［５］。通过影像学 手段准确评价瘘管情况，对于ＣＤ肛瘘的诊治具有非常重要 的临床意义。
但瘘管造影有以下几点明显的不足之处：（１）软组织分 辨力差，无法或难以判断瘘管与肛管括约肌的关系；（２）平面重叠的影像学资料，对瘘管形态和走行判断困 难（ｘ线瘘管造影）；（３）对比剂可能因注射压力不足、瘘管 粘连或炎性坏死物阻塞等原因，无法将瘘管完全充填，从而 遗失部分瘘管；（４）当肛瘘外口闭合时，造影无法进行；（５） 当瘘管较粗大时．对比剂易于外溢而影响诊断（ｘ线瘘管造 影）；（６）可能因加压注射使细菌和对比剂进入血流而引起 菌血症或对比剂不良反应；（７）与其他检查相比，该检查存 在电离辐射，对儿童、孕妇等患者不合适［６］。有文献报道，与 手术结果对比，ｘ线瘘管造影的诊断准确率仅１６％，而假阳 性率达１２％［７］。基于以上原因，临床上已经很少应用瘘管造 影来评价ＣＤ肛瘘，除非临床怀疑患者合并有直肠膀胱瘘或 直肠阴道瘘ｌ…。
ｃｏｎｆｉｒｍ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ｃｌａｓｓｉｆｙ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ｐｌａｎ ｔｈｅ
ｍｏｓｔ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｍｏｎｉｔｏｒ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ（ＭＲＩ），ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ（ＥＵＳ）
ＭＲＩ软组织分辨力高，能直接多平面成像，且因盆腔器 官运动少，能采集到高质量的图像．无需任何药物即可清晰 显示瘘管，并且没有辐射损伤［１５］。在肛瘘检查中，ＭＲＩ能清 晰显示瘘管的走行及与括约肌的关系。国外多数文献报道， 使用１．Ｏ－１．５Ｔ ＭＲ成像仪来评价肛瘘，其准确率多数在８０％ ～９０％范围内［１１，１６－１８］。也有学者认为，其准确率可达９６％［１９］。 更有文献认为．ＭＲＩ甚至能够显示手术探查漏掉的瘘管Ⅲ。 部分学者比较了ＭＲＩ和ＥＵＳ评价原发ＣＤ肛瘘的准确性， 他们之间的结果差异比较大［１０－１１，１６，２１］。原因可能与使用的设 备、患者选择标准和操作者的经验等不尽相同有关。而
ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｖａｒｉｏｕｓ ｉｍａｇｉｎｇ ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ， ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅｉｒ
ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ａｎｄ ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｓｓｉｓｔ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｉｎ
ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ．
随着ＭＲＩ技术的发展，肛瘘的ＭＲＩ研究越来越细致。 有文献报道，用ＤＷＩ来评价肛瘘，可以进行ＡＤＣ值的量化 研究，反映瘘管的炎性活动程度，并能够代替增强扫描［“。 由于动态增强扫描反应肛瘘的活动性．并且能够反映瘘管 对药物治疗的反应，所以对于ＣＤ肛瘘患者，ＭＲＩ可以指导 临床医生的治疗用药［ｚｓ］。
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克罗恩病肛瘘的影像学诊断
李文儒袁芬周智洋
【摘要】肛瘘是克罗恩
病最常见的肛周病变．且多为 复杂性肛瘘．治疗困难。复发
率高，严重影响患者的生活质 量。为了获得最佳的临床疗 效．治疗前及治疗过程中精确
地进行疾病评估十分重要。影 像学检查是评估克罗恩病肛
周智洋
瘘的重要手段，可以明确诊 断、准确分型、辅助制定最合 适的治疗方案和进行疗效监
３．ＭＲＩ：肛瘘的ＭＲＩ检查可通过直肠腔内线圈和体表 相控阵线圈两种途径实现。直肠腔内线圈价格昂贵，且具有 超声探头类似的缺点，据报道其准确率仅有６８％［１３］。所以， 目前临床上很少应用直肠腔内线圈。应用体表相控阵线圈 操作简单，患者耐受性好，视野大、图像满意，对肛提肌上方 的病变也能良好显示。现主要阐述后者。
床医生为患者选择个体化的最优检查手段。
【关键词】克罗恩病；肛瘘；影像学
Ｉｍａｇｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｅｒｉａｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ｉｎ Ｃｒｏｈｎ ｄｉｓｅａｓｅ Ｌｉ Ｗｅｎｒｕ，Ｙｕａｎ Ｆｅｎ，Ｚｈｏｕ Ｚｈｉｙａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ尺磁幻幻昌ｙ， ％ｅ Ｓｉｘｔｈ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｎ Ｙａｔ－ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６５５，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｎｔｈｏｒ：Ｚｈｏｕ Ｚｈｉｙａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｚｙａｎｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ．
ｔｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ａｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｐｅｒｉａｎａｌ ｌｅｓｉｏｎ ｉｎ Ｃｒｏｈｎ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＤ），ｗｈｉｃｈ ｕｓｕａｌｌｙ ｉｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ
ａｎｄ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｔｏ ｔｒｅａｔ，ａｎｄ ｈａｓ ａ ｈｉｇｈ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｓｅｒｉｏｕｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎａｃｃｕｒａｔｅ ｏｒ ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｍａｙ ｒｅｓｕｌｔ ｉｎ ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｄａｍａｇｅ． Ｉｆｌ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎ ｏｐｔｉｍａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｓ ｃｒｕｃｉａｌ．Ｍａｎｙ ｉｍａｇｉｎｇ ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ ａｒｅ ｕｓｅｆｕｌ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉａｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａｓ ｉｎ ＣＤ，ｗｈｉｃｈ ｍａｙ ｈｅｌｐ
ａｎｄ ａｎａｌ ｅｎｄｏｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ （ＡＥＳ）ａｒｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｔｏ ｂｅ ｔｈｅ
ｓｕｉｔａｂｌｅ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｐｅｒｉａｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ，
ｂｏｔｈ ｉｎ ｔｅｒｍｓ ｏｆ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ｗｈｉｌｅ ＭＲＩ ｉｓ ｍｏｒｅ
Ｂｅｃｋｉｎｇｈａｍ等㈤研究认为，动态增强ＭＲＩ的灵敏度和特异 性均好于ＡＥＳ。
ＭＲＩ已经被证明能够影响肛瘘患者的治疗。在一个研 究对象为５６例肛瘘患者（其中１５例为ＣＤ肛瘘患者）的前 瞻｜生研究中，术前ＭＲＩ结果最初对外科医生保密，然后在手 术完成时再向其提供，并允许外科医生根据ＭＲＩ提供的信 息进一步手术：有２１％的患者因ＭＲＩ提供的额外信息而进 一步进行了手术，但如果只统计ＣＤ患者，进一步进行手术 的数值增至４０％［“。
２．超声检查：超声检查肛周的方法很多，如经体表超声 检查、经阴道超声检查、经肛门（直肠）腔内超声检查（ａｎａｌ ｅｎｄｏｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＡＥＳ或ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）以 及在此基础上的三维超声和超声造影检查等，本文主要阐 述经肛门（直肠）腔内超声检查。
在超声图像上，瘘管表现为圆形或类圆形低回声结构。 但也可以因瘘管内有气体而呈中央高回声。脓肿通常表现 为肛周组织内的无回声或低回声团块。一些医生经体表外 瘘口注入过氧化氢来提高瘘管的显示率，因为过氧化氢产 生的小气泡呈高回声而使瘘管更容易识别［９］。因此，超声通 常可显示瘘管的解剖位置、数目、形态范围、有无支管、瘘管 与括约肌及肛提肌的关系和内Ｅｌｉ数目、位置等，能够弥补传 统指诊与肛门镜检查的不足。Ｏｒｓｏｎｉ等［１０］通过分析２２例 ＣＤ肛瘘患者的ＥＵＳ、ＭＲＩ和ＥＵＡ表现，认为ＥＵＳ是最敏感 的检查方法。而Ｓｃｈｗａｒｔｚ等…坝０认为，ＥＵＳ与ＭＲＩ对于评价 ＣＤ肛瘘准确率均很高，且两者差别不明显（９１％比８７％）。
但超声检查还存在着一定的局限性，尤其对ＣＤ肛瘘。 （１）符合要求的超声检查机价格昂贵，不易推广；（２）操作者 存在依赖性。其检查结果的准确性与操作者的经验、技法息 息相关，故可重复性较差；（３）图像视野较小，只能显示肛管 附近的瘘管，图像直观性较差，不能提供立体资料；（４）鉴别 肉芽性瘘管与瘢痕性瘘管困难；（５）对于部分病情较重患者 或肛门狭窄患者，超声探头插入肛门时疼痛明显、或插入困 难甚至不能检查；（６）由于超声探头的压迫，可能引起假阴 性的结果［“］。
一、ＣＤ肛瘘的影像学检查 影像学检查的目的是明确诊断、准确分型及辅助制定 最合适的治疗方案和监测疗效。ＣＤ肛瘘的影像学评价应包 括瘘管的位置、数目、活动程度、与肛周肌肉的关系、分型乃 至括约肌功能状况等。临床上常用的影像检查方法有瘘管 造影（Ｘ线和ＣＴ）、超声和ＭＲＩ。
１．瘘管造影（Ｘ－ｒａｙ ｏｒ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｆｉｓｔｕｌｏｇｒａｐｈｙ）： 瘘管造影包括通过ｘ线和ＣＴ两种途径。在超声波、ＣＴ和 ＭＲＩ等新技术问世以前。ｘ线瘘管造影是诊断肛瘘的常规 检查手段．其方法是经外瘘Ｅｌ插入小导管并注人少量不透 射线的对比剂，再在ｘ线透视系统下使瘘管显影。而ｃＴ瘘 管造影则是在注射对比剂后进行ＣＴ薄层断层扫描．近年来 常配合三维后处理技术进行图像分析。与ｘ线瘘管造影比 较，ＣＴ瘘管造影可以显示肛管的轮廓．配合增强扫描可显 示多数瘘管甚至内１３；而三维重建技术可以对瘘管进行立 体观察。
ＭＲＩ也存在一些不足：（１）检查时间较长，通常需２０～ ３０ ｍｉｎ，部分病情严重的患者可能无法坚持完成；（２）部分 活动性ＣＤ患者本身有发热表现，应用３．０Ｔ ＭＲ进行检查时 有风险，１．５Ｔ ＭＲ也需注意其发热情况；（３）与其他检查方法 相比。ＭＲＩ检查的禁忌证相对较多，应用受到一定的限制。
二、ＣＤ肛瘘的影像学分类与活动性评估 影像学上能否对ＣＤ肛瘘进行准确诊断，取决于肛管正 常解剖结构及瘘道、内口能否良好显示，以及在此基础上对 两者之间关系的进一步分析。完整的诊断报告信息应包括 以下内容：主瘘管的位置、走行和分类，内口的径向位置和 高度，对所有分支瘘管包括脓肿的描述。尽量不要遗漏感染 灶，因为有研究表明，遗漏隐匿性的瘘管可以导致肛瘘或脓 肿的复发和（或）使简单肛瘘转变为复杂性肛瘘［２６－…。 目前肛瘘有多种分类方法，以Ｐａｒｋ分类法和Ｍｏｒｒｉｓ分 类法最为常用㈣。但未有被一致接受的标准分类方法。而 ＣＤ肛瘘较常见的肛腺源性肛瘘更为复杂，因此，常规肛瘘 分类更是难以将之精细划分。但目前临床上仍多以Ｐａｒｋ分 类法和Ｍｏｒｒｉｓ分类法作为参考。正确评价瘘管的活动程度 有助手临床治疗ＣＤ肛瘘。目前临床多认为，肛周ＣＤ活动
扫描时定位线要分别垂直、平行于标准肛管经线，扫描 层厚小于４ ｍｍ为宜，基本序列包括ＳＥ Ｔ１ＷＩ、ＦＳＥ Ｔ２ＷＩ、 ，Ｉ’２加权脂肪抑制序列及Ｔ１ｗＩ增强扫描序列等。Ｔ１ｗＩ图像 上．瘘管呈等或稍低信号，合并出血时也可呈稍高信号； Ｔ２ＷＩ图像上可清晰地显示瘘管和脓肿，呈明显高信号；Ｔ２
加权脂肪抑制图像可以将Ｔ２ＷＩ图像上不易鉴别的瘘管与 肛周脂肪组织鉴别；Ｔ１ＷＩ增强图像，血供相对丰富的瘘管 壁明显强化，强化的速度可以反映瘘管的炎性活动性强度［１４］。 而纤维化瘘管强化则相对较弱，甚至无强化。
ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｆｉｓｔｕｌｏｇｒａｐｈｙ（ｂｙ
Ｘ ｒａｙ ｏｒ ＣＴ）ｉｓ ｇｅｎｅｒａｌｌｙ ｌｅｓｓ ａｐｐｌｉｅｄ ｄｕｅ ｔｏ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｅｘｐｏｓｕｒｅ，ｅｔｃ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０２７４．２０１４．０３．００４ 基金项目：广东省科技厅社会发展与基础研究项目 （２０１１Ａ０３０４００００３）：广东省科技厅产学研合作科技创新平台项目 （２０１２８０９０６０００４４） 作者单位：５１０６５５广州．中山大学附属第六医院放射科 通信作者：周智洋．Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏａｚｙａｎｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
测。磁共振成像（ＭＲＩ）和直肠超声内镜（ＥＵＳ）［或直肠腔内 超声（ＡＥＳ）］被认为是评估原发克罗恩病肛瘘的最佳选择， 具有较高的特异性和敏感性．而ＭＲＩ对于监测克罗恩病肛 瘘的治疗效果更有优势。瘘管造影由于软组织分辨力较差
和有辐射损伤等原因，临床上已经较少应用。本文通过分析 各种影像学检查方法及其各自的优势与不足，旨在帮助临