第05章 身体状况评估

第五章身体状况评估

通过身体评估，结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。

身体状况评估的内容

◆身体状况评估的准备与基本方法

◆一般状态评估

◆皮肤黏膜及浅表淋巴结评估

◆头面部及颈部评估

◆胸部评估

◆腹部评估

◆脊柱、四肢评估

◆神经反射评估

第一节身体状况评估的准备与基本方法

一、评估前准备

二、评估基本方法

评估前准备

•器材准备

•环境准备：应具有私密性

•知识准备

•态度准备

评估注意事项

•最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜和巩膜颜色的观察。

•病床或体检床应置于适当的位置，以便评估者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。

•评估开始前，评估者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。

•如患者为卧位，评估者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。

•依次暴露各被检查部位，避免反复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查。

•可于评估检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题。

•对于某些急、慢性传染病患者（肝炎、肺TB、AIDS），可穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。

评估基本方法视诊/触诊/叩诊/听诊/嗅诊

视诊

•视诊最好在自然光线下进行。夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀，苍白和皮疹也不易看清楚。青霉素皮试

•可观察患者一般状态和许多全身性的体征；局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤粘膜颜色的变化、身体各部外形的异常等。

•有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象，如甲亢。

•观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理和指甲是否修剪等，可对判断患者自尊和精神状态提供有用的信息。

触诊

☐触诊可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。

☐身体各部均可采用触诊检查，按评估部位和目的不同，可嘱患者采取适当体位予以配合。

浅部触诊法

•应系统有序地对整个腹部进行检查。

•以右手的平展部分或指腹进行触诊，而不用指尖进行；手指必须并拢；应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，评估者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整

个腹壁上移动。

•一般于呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。

深部触诊法

•深触诊时，嘱患者平卧、张口平静呼吸、屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有助于腹肌的松弛。

•评估者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激腹壁引起自发性肌痉挛。

•下腹部检查时，最好嘱患者排尿，以免充盈的膀胱影响深部触诊或误认为腹腔包块。

叩诊

•叩诊体位卧位、坐位

•叩诊方法直接叩诊法、间接叩诊法

•叩诊音清音/鼓音/过清音/浊音/实音

注意事项

•一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下。不间断的连续叩击，反而不利于叩诊音的分辨。

•叩诊应自上至下，从一侧至另一侧，并两侧比较。

听诊

•直接听诊法

•间接听诊法

注意事项

•应用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧，否则皮肤将发挥鼓型体件膜相似的功能，而将低音调的声音滤掉；相反，应用鼓型体件时，则应紧密地置于皮肤上。

•极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因其突出的肋骨置放鼓型体件甚难与皮肤密接。

•不能隔衣听诊，避免体件与皮肤磨擦而产生附加音；但也要避免因寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。

嗅诊

•嗅诊方法

•常见气味及意义

汗液、痰液、脓液、胃内容物、呕吐物、粪便、尿液、呼气。

注意事项

•异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，尿液、脓液和血液等。

•嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。第二节一般状态评估

•生命体征T、P、R、Bp

•意识状态

•面容与表情

•发育与体型

•营养状态

•体位

•步态

体温（T）

☐口测法：使用该法时应嘱患者勿用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。

☐肛测法：一般较口测法读数高0.3～0.5℃，测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。

☐腋测法：使用该法时，注意腋窝处应无保暖及降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测

定方法。

•参考范围：

口测法36.3～37.2℃

肛测法36.5～37.7℃

腋测法36～37℃

•临床意义：

体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出的体温曲线称为热型。

①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下

脉搏（P）

•脉率：除注意脉率快慢外，还应观察脉率和心率是否一致。

•脉律

•动脉壁状态：常规将三指指腹扪脉后，食指（示指）用力按压使无名指（环指）触不到脉搏。

•强弱

•波形

常见异常脉搏波形

•水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知，提示脉压增大。

•奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室

排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。

•交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一。

呼吸（R）

•呼吸运动

•呼吸频率与深度

•呼吸节律

呼吸运动

•呼吸运动的类型：

①腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大。

②胸式呼吸：女性的呼吸以肋间肌的运动为主。

实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。

常见的呼吸节律改变

•潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。

•间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。

•发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积

聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱而进而暂停。

•叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。

血压（Bp）

•血压标准

•血压变化的临床意义

血压变化的临床意义

•高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。

•高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。

•低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。

•低血压也可有体质的原因。