广东省社保政策解读

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综合医疗保险门诊待遇--案例
1、刷个人帐户500元，剩下2500元 2、起付点: 3894×12×5%=2336.4元 3、社保报销：(2500-2336.4)×70%=114.52元
个人帐户：500元 自付:3000-500-114.52=2385.48元
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基本医疗保险待遇——住院
住院
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农民工及少儿医疗保险缴费基数
农民工医疗保险（10元）
单位缴6元 个人缴4元
少儿医疗保险（150元）
财政补助75元 个人缴75元
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案例
李小姐（综合医疗保险） 30岁 3000元/月
综合医疗
个人：3000 2% = 60元 单位：3000 4% = 120元
地方补充医疗保险（单位） ： 3000 0.5%= 15元
基本医疗保险基金
统筹基金：大病统筹、社区 门诊统筹、调剂金
个人账户
地方补充医疗保险基金：统筹基金 生育医疗保险基金 ：统筹基金
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基本医疗保险缴费基数
月均工资：本市上年度城镇职工月平均工 2010.7.1 3894元,2011.7.1 4205元 缴费工资：本人月工资总额 60%月均工资≤缴费工资≤300%月均工资
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住院医疗保险待遇——门诊
门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医 由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付 给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊 ）费用，总额最高不得超过800元
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综合医疗保险门诊待遇--案例
王小姐因患糖尿病，到医院门诊做了一 次相关检查及治疗，共花费3000元。当 时其个人帐户有500元。王小姐个人将自 付多少？社保报多少？
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课程大纲
一、医疗保险 二、工伤保险 三、养老保险
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医疗保险
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医疗保险
分类 缴费与保费流向 待遇
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分类
基本医疗保险
综合医疗保险—深户、非深户 住院医疗保险—非深户、深户低保 农民工医疗保险 少年儿童住院及大病门诊医疗保险
地方补充医疗保险—综合、住院
生育医疗保险 —综合
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医疗保险基金组成
（二类：门诊输血/恶性肿瘤门诊化疗/肾透析/器官移植等）
大型医疗设备门诊检查和治疗费用
统筹基金付80%
个人自付20%
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综合医疗保险待遇——门诊
社康中心看病个人帐户
支付医药费
70%个人自付 30%统筹支付
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综合医疗保险待遇——门诊
当个人帐户金额>=1倍月均工资时 支付住院自付部分 定点药店购买非处方药品 支付健康体检 支付预防接种费用 用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属 （父母、配偶）的门诊医疗费用
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综合医疗保险保费流向
综合医疗保险(6%)
个人-2%（代扣）
个
45岁以下 75%
人 账
单位-4%
户
45岁以上 90%
地方补充医疗保险 生育医疗保险
其余进
单位-0.5% 单位-0.5%
统筹基金
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住院医疗保险保费流向
住ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医疗
0.6%月均工资
地方补充医疗 保险
0.1%月均工资
生育保险
0.2%月均工资
社保知识培训
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1
课程PPP表
目的：掌握社保知识，了解商业保险空间 过程：180分钟 要领：熟悉社保的缴费和偿付 收获：熟悉深圳医疗、工伤保险，
清晰理解商业保险的意义和空间
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2
社保与商业保险的重要区别
强制性 广覆盖、低保障
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3
保费的筹集与分配
单位
社
会
保
险
个人
个人帐户 统筹基金
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4
参保条件
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综合医疗保险缴费基数
综合医疗：6%工资总额
个人-2% 单位-4%
地方补充医疗保险（单位缴）：0.5%工资总额 生育医疗保险（单位缴）： 0.5%工资总额
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住院医疗保险缴费基数
住院医疗：0.6%工资总额
个人-0.2% 单位-0.4%
地方补充医疗保险（单位缴）：0.1%工资总额 生育医疗保险（单位缴）： 0.2%工资总额
报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报 销额度 连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间
如医保中断: 不超过3个月参保年限可合并计算
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基本医疗保险待遇——住院
住院起付线（免赔额） 市内一级及以下医院100元，二级医院200元， 三级医院300元，市外医院400元。
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基本医疗保险待遇——住院
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统 筹 基 金
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综合医疗保险待遇——门诊
参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费 用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金 不予支付，除以下情况：
1、社康中心发生的门诊药品费用；
2、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用 ；
3、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；
4、第二类门诊大病，如慢性肾功能衰竭门诊透析，器官 移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、放疗等发生 的费用，以及因病情需要发生的门诊输血费；
统筹基金付90%，个人付10%，设支付限额。
连续参保＜ 半年
年均工资 1 倍
半年≤ 连续参保＜ 1年
年均工资 2 倍
1年≤ 连续参保＜ 2年 2年≤ 连续参保＜ 3年 3年≤ 连续参保＜ 6年 连续参保6年以上
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年均工资 3 倍 年均工资 4 倍 年均工资 5 倍 年均工资 6 倍
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地方补充医疗保险待遇——住院
生育医疗保险（单位）： 3000 0.5% = 15元
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案例
王小姐（住院医疗保险） 30岁 3000元/月
基本医疗
个人：3000 0.2% = 6元 单位：3000 0.4% = 12元
地方补充医疗保险（单位）：3000 0.1%= 3元
生育医疗保险（单位）： 3000 0.2% = 6元
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综合医疗保险待遇——门诊
大病门诊 （一类）
用个人帐户（刷卡）
个人帐户用完后 起付点＞5%上年度年均工资(2336.4元） 统筹基金付70% 个人自付30%
（一类：糖尿病/高血压/冠心病/肝硬化/系统性红斑狼疮等）
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综合医疗保险待遇——门诊
大病门诊 （二类）
统筹基金付90% 个人自付10%
本市所有用人单位职工（含农民工） 本市户籍的其他人员
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课程大纲
2010年10月28日《社会保险法》由十一届全 国人大常委会第十七次会议审议通过，自 2011年7月1日起施行。
该法规定，国家建立基本养老保险、基本医疗 保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社 会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、 失业、生育等情况下依法从国家和社会获得 物质帮助的权利。