慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常_课件

of phosphate phosphate by
binder
dialysis and RRF
Bone and Teeth Hydroxyapatite
85%
Intracellular Fluid
Organic Phosphate
14%
Extracellular Fluid
Inorganic Phosphate
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Middle Molecule
Removal百度文库of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
Dialysate Glucose Concentration
GUIDELINE 2.
CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨活检及 双重四环素标记和骨组织形态学分析
在临床实践中的绝大多数情况下并不需要进行骨 活检
在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情况时应 考虑骨活检：
▪ 轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折)
▪ iPHT水平为100~500 pg/mL，同时伴有不能解释 的高钙血症，严重的骨痛，或不能解释的骨特 异性碱性磷酸酶活性升高
<1%
Total-body phosphate
700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein Intake
60 – 64 g/d
Intake Phosphorus
6270 mg/wk
Intestinal Absorption
GUIDELINE 4.
在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)
在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD 分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)
检测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析病人应 每3月测定iPTH一次，每个月测定血清钙/磷一次
当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治疗时， 这些检测的频率应相应增加
当这些指标在靶目标的范围内时，这些检测的频 率应相应降低
腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为150~300 pg/ml.
混合性骨病 ▪ 纤维化组织形成 骨矿化障碍
铝相关性骨病
血管钙化 ▪ 内膜钙化 ▪ 动脉粥样硬化 ▪ 中膜钙化 ▪ 大动脉 ▪ 外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 – 钙化防御
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
GUIDELINE 1.
所有CKD及GFR <60 mL/min/1.73 m2的病人应检测 血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺激素水平
GUIDELINE 3.
To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.
Management of Hyperphosphatemia
Dietary phosphate restriction
Administration Removal of
Increased UF
Peritoneal Membrane Transport
High
Time of Dialysis
24 Hr
Removal
of Phosphate
Dialysis Modality CAPD/CCPD
肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透 析治疗的病人，血磷水平应维持在1.13~1.78 mmol/L的水平
50%
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Aqueous Phosphate Aqueous
基础理论 K/DOQP K/DIGO
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease – mineral and boon disorder, CKD-MB ▪ 钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常 ▪ 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常
▪ 血管或其他软组织钙化
继发性甲状旁腺功能亢进 ▪ 低钙血症 ▪ 1,25-二羟维生素D3缺乏
甲状旁腺功能亢进性骨病 ▪ 骨转化增强 骨小梁纤维化
低转运性骨病 ▪ 骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少 ▪ 骨软化 ▪ 维生素D缺乏 磷不足 铝过量 ▪ 非矿化的骨基质沉积 ▪ 骨再生不良 ▪ 铝过量 维生素D对PTH的过度抑制 ▪ 骨形成减少 骨矿化减低
▪ 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病
骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评估 但可用于以下情况的评估
▪ 外周血管钙化严重性
▪ ß 2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病
骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的病人， 可以使用双能量X线吸光测定法(DEXA)测定骨密 度
长期的铝保留 因肾脏疾病或肾移植而使用糖皮质激素 既往甲状旁腺切除 维生素D治疗 糖尿病 ß 2微球蛋白性淀粉样变性 代谢性酸中毒 持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症
钙磷代谢紊乱 ▪ 低钙血症 ▪ 钙摄入不足 ▪ 维生素D减少导致钙吸收异常 ▪ 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗 ▪ 高磷血症
钙磷代谢紊乱 ▪ 高磷血症 ▪ 残余肾功能减退导致磷的清除减少 ▪ 磷的摄入增加 ▪ 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的 重吸收 ▪ 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 ▪ 透析清除有限
开始饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定
GUIDELINE 5.
含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平， 均可以用于基础治疗