ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎,三胎及高数目的多胎妊娠
Multiple Pregnancy多胎妊娠——妇产科学
四.母婴并发症 母婴并发症
– 双胎输血综合症( TTTS）：双羊膜囊单绒毛膜双 胎胎儿如体重相差20%以上，血红蛋白相差>5g/L， 提示双胎输血综合症。 – 双胎胎儿发育不均衡
双胎妊娠
四.母婴并发症 母婴并发症
2围生儿的并发症 脐带异常：单羊膜囊双胎易发生脐带相 互缠绕、扭转，可导致胎儿死亡，脐带 脱垂也是双胎常见并发症。 胎头交锁，胎头碰撞：臀—头位分娩时， 头—头相遇，胎头交锁，难产；两头先 露，可发生胎头碰撞； 胎儿畸形：
双胎妊娠
二．分类： 分类：
1双卵双胎 2单卵双胎
双胎妊娠
二．分类： 分类：
1双卵双胎： 占双胎妊娠的2/3，与种族，遗传，胎 次及药物有关。由同一卵巢，同一卵泡 或不同卵巢的卵泡形成。 胎儿：血型，性别，容貌似兄弟姐妹。 胎盘：两个，有时融合成一个，但血液 循环不沟通；中隔为两层绒毛膜，羊膜。
双胎妊娠
三．临床表现及诊断： 临床表现及诊断：
3 B超检查：7—8周时可见两个胎囊，13 周以后两个胎头光环，脊柱，躯干； 筛查胎儿畸形，联体双胎，明确胎位， 胎儿发育状况。 多普勒胎心仪：不同频率的胎心。
双胎妊娠
四.母婴并发症 母婴并发症
１．孕妇的并发症 妊高症发病增加，双胎妊高症的发病 为单胎的4倍，发病率高达40%，且病情 重，易发生心肺并发症。 妊娠期肝内胆汁淤积症发病增加，发 病为单胎的2倍，易并发早产、胎窘、死 胎死产及围生儿死亡。
双胎妊娠
二．分类： 分类：
2)双羊膜囊单绒毛膜：受精卵在72小时 至8天内分裂，胚胎发育处胚囊期，此时 8 已分化出滋养细胞，但羊膜囊尚未形 成．因此有一个共同的胎盘，两羊膜囊 中间的隔为两层羊膜．占单卵双胎的2/3；
最新多胎妊娠循证指引PPT课件
选择性的减胎
❖ 选择性的减胎通过双极电凝疗法可以允许一 个胎儿存活而不伴有神经方面的并发症。
❖ 在TTTS中进行选择性减胎的最常见的指征是 一个胎儿有异常或水肿且即将发生胎儿死亡。 目前还没有有效的试验。
❖ 与操作相关的在2－3周内发生流产或 PPROM的比率大约是20％。
单羊膜囊双胎
❖ 在妊娠早期进行NT的筛查、在孕22－24周时进行 胎儿超声心动图、孕24周后每3－4周进行一次超声 检查来评估脐带缠绕、如果有条件则每天一次 NSTs、在孕24－26周时入院进行进一步的监测。
隔膜造口术
❖ 这个技术要求在超声检查引导下用一个22计 量注射针进行有目的地双胎间膜穿孔术。
❖ 与用一个18计量注射针的羊水减少术对比， 隔膜造口术（有时候与羊水减少术同时实施） 有相似的围产期存活率（70％比64％）和在 孕24周前诊断的TTTS中至少一个胎儿生活到 28天的生存率（80％比78％），但在存活者 之间神经系统和长期的并发症没有报道。
❖ 当在20％的病例中仅羊膜腔减少术足够解决 TTTS，但是在其他病例中可能还需要进行连 续的治疗，由于羊水很快又增长了。
激光治疗
❖ 半选择性的确定绒毛膜上走行的吻合的血管（这些血管可能 导致了双胎间血流的不平衡），如AV吻合，进行激光凝固治 疗。这个技术能或多或少选择或非选择性的针对特定的AV、 AA或VV吻合。
心脏氯化钾注射。 ❖ 在单绒毛膜双胎妊娠中，氯化钾注射不可以
使用，因为它能通过胎盘吻合到达另一个胎 儿，从而导致双胎均死亡。
多胎妊娠的预防
❖ ART中应用的促排卵技术和IVF技术的使用，使多胎 妊娠发生率增加。
❖ 应该避免过渡的刺激出现过多的成熟滤泡受精。 ❖ 移植一个胚胎确保避免多胎妊娠， ❖ 许多发达国家有法律只允许移植最多两个胚胎，即
多胎妊娠管理
3.第2胎儿臀位，体重≥2000g，臀助产或臀牵引 分娩。
4.如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应 立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出
（两个胎儿娩出间隔时间）
一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在 第一个胎儿娩出后的20min内, 75%在20~60min娩出。
多胎妊娠的管理
钟丽丽
概念
多胎妊娠（multiple pregnancy）
一次妊娠同时有两个或两个以上 胎儿时称多胎妊娠。以双胎多见。
单卵双胎 3～5 ‰ 双卵双胎 1.3~49 ‰
单胎与三胎之比 4167～10000：
死亡率
围产儿死亡率，不同国家不等 ✓ 双胎 20～63.2 ‰ ✓ 三胎 164 ‰ ✓ 四胎以上 219 ‰ ✓ 一胎儿死亡率 2～6％
孕产妇死亡率是单胎的2倍
与多胎妊娠相关的母体风险
与多胎妊娠相关的胎儿风险
双胎妊娠：分类
1.双卵双胎
（2/3的双胎妊娠是双卵双胎）
1.双卵双胎
双绒毛膜囊双羊膜 囊双胎( dichorionicdiamniotic twin, DCDA)
桑椹期受精后第2～ 3日（早期囊胚）
18～36%
单绒毛膜囊双羊膜 囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)
胎儿
⑴早产 ⑵胎儿生长受限 ⑶胎位异常 ⑷双胎输血综合征（TTTS） ⑸脐带脱垂 ⑹胎头交锁及胎头碰撞 ⑺胎儿畸形
特殊情形的处理
（双胎中一胎儿死亡） 发生率 2～6％
病因： 单羊膜囊：脐带缠绕、打结、畸形，双胎输血 双卵双胎： 一胎儿发育不良死亡
2022年ACOG高龄孕妇的妊娠管理指南解读(全文)
2022年ACOG高龄孕妇的妊娠管理指南解读（全文）Zl匕皇闫宗在全球范围内，晚孕已成为一种趋势，大多数国家注意到妊娠的年龄越来越大，2020年疾病控制和预防中心（CDC）的数据显示，美国平均妊娠年龄呈持续上升的趋势，近19%的孕妇和11%的首次妊娠均在35岁及以上,因此对高龄相关风险的重要性得到了重视,2022年9月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《高龄孕妇的妊娠管理》指南，该指南共有9条推荐，下面将逐条进行解读。
推荐1在咨询患者和确定管理方案时，35及35岁以上妊娠应被视为孕妇、胎儿和新生儿不良结局的危险因素（2c,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）有许多观察性和队列研究评估分娩时年龄对孕妇及新生儿结局的影响，总体而言，与年轻女性相比，35岁及以上的女性发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限、子痫、早产和死胎等并发症风险更高；2）高龄孕妇应在妊娠早期建立保健手册，对高危因素进行详细登记，以便加强管理。
推荐235岁及以上且存在至少一种高危或中危因素的孕妇每日服用低剂量阿司匹林以减少子痫前期（Ib,强推荐，中等质量证据）【解读】：1）在几项观察性和队列研究中证实了妊娠风险与孕妇年龄的增加有关，子痫前期的风险随着年龄的增长逐渐增加，即使控制了与子痫前期独立相关的既存疾病，如高血压和糖尿病等，风险仍然增加；2）ACOG,SMFM和USPSTF建议35岁以上合并一个高危或中危因素妊娠12〜16周开始低剂量阿司匹林治疗（81mg∕d）持续到分娩。
a.高危因素：既往子痫前期史、多次妊娠、慢性高血压、妊娠前1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如SLE、APS等）；b.中危因素：未生育、肥胖（BMI>30kg/m2）、子痫前期家族史（即母亲或姐妹）、黑人种族、低收入、IVF及既往不良妊娠个人史。
推荐3考虑到35岁及以上预期分娩的孕妇多胎率增加，建议进行妊娠早期超声检查（2C,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）多胎妊娠的发生率随着妊娠年龄增加而增加，可能与促排卵或IVF提高有关；2）妊娠早期（妊娠6~8周）核对孕周，确定胎儿数目及绒毛膜性最佳时间在孕早期及孕中期。
双胎妊娠
助产及第二胎儿剖宫产术的准备。
第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不
作为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
双胎妊娠的最佳分娩孕周
对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38周终止，如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产。 对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发
生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
双胎的妊娠期监护
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查 次数及超声检测。 单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生 长不一致。 SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质 量相差>20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量
相差>25%. 我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%.
双绒毛膜双胎妊娠并发症
测下至妊娠37周分娩。
单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周。 复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。
双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题
应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。 专人对产程进行全程监护。 应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。
应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。
20周后羊水最大深度>10cm），同时另一胎儿出现羊水过
孕期多胎妊娠的管理方法
孕期多胎妊娠的管理方法多胎妊娠是指孕妇同时怀孕两个或以上胎儿的情况。
由于多胎妊娠会增加孕妇和胎儿的健康风险，因此在孕期需要采取一系列的管理方法来确保母婴的安全。
本文将介绍一些孕期多胎妊娠的管理方法，帮助孕妇度过健康的孕期。
1. 密切监测多胎妊娠的孕妇需要进行定期产前检查，并将检查频率增加至单胎孕妇的两倍以上。
这是因为多胎妊娠容易导致早期流产、早产、胎儿生长受限等并发症，因此需要密切监测胎儿的发育情况和孕妇的身体状况。
产前检查包括妇科检查、超声波检查、血液检查等，通过这些检查可以及时发现可能存在的问题，及时采取措施进行干预。
2. 平衡饮食多胎妊娠需要孕妇摄取更多的营养物质来满足胎儿生长的需求。
孕妇应该每天摄取足够的蛋白质、维生素、矿物质等来保证胎儿的正常发育。
此外，适量增加碳水化合物的摄入也是必要的，以提供足够的能量支持多胎妊娠。
建议孕妇咨询医生或营养师，制定适合自己的饮食计划。
3. 合理休息多胎妊娠会给孕妇的身体带来更大的负担，因此需要更多的休息时间。
合理的休息可以缓解孕妇的疲劳感，减轻背部和腹部的压力。
孕妇应该避免长时间站立或久坐不动，可以适当进行适量的运动，如散步、瑜伽等，以促进血液循环和身体的放松。
4. 定期产检多胎妊娠需要更频繁的产检。
在产检过程中，医生会通过触诊、听胎心、B超等方式来监测胎儿的情况。
如果发现任何异常情况，医生会及时采取相应的措施，以确保孕妇和胎儿的健康。
此外，产检时也可以向医生咨询关于多胎妊娠的注意事项，并获得专业的建议和指导。
5. 高风险妊娠管理多胎妊娠属于高风险妊娠，给孕妇和胎儿带来更多的风险。
因此，孕妇需要在合适的时间选择合适的医院进行产检和分娩。
在高风险妊娠的情况下，可能需要进行剖腹产以确保母婴的安全。
除此之外，孕妇还应遵循医生的建议，合理使用药物和避免接触可能对胎儿造成不良影响的环境。
总结：多胎妊娠需要孕妇和医生共同努力进行管理，以确保母婴的健康和安全。
密切监测孕妇和胎儿的状况，合理饮食和休息，定期产检，以及选择合适的医院进行管理和分娩，都是保障多胎妊娠顺利进行的重要措施。
多胎妊娠
治疗
由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施 尤为重要：
①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平 均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补 充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细 胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生 率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑 肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊 高妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。
并发症
实验室检查
血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的 多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为 44.8%，四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有 助于发现多胎。
其他辅助检查
B超检查，超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具，可以在 孕6周前后做出诊断，对于减少并发症、改善预后有重要的意 义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS)，除外 胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。
治疗
(4)防治贫血： 由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物 质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕 妇的血容量平均增加50%～60%，血液稀释更易发生贫血，使胎 儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。 多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋 白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。 (5)防治早产： 早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周 以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。
治疗
近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的 进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生 儿死亡率有所下降。处理原则：
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征
ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种以高雄激素、卵巢功能紊乱、以及多囊卵巢为特征的综合征。
其病因尚不明确，因此主要是对症的经验性治疗。
PCOS可以引起一系列代谢疾病，包括糖尿病和心血管疾病风险的增加，因此在长期治疗时需要考虑这些因素。
本文指南目的旨在评价PCOS 诊断、临床处理最有价值的证据。
病因PCOS相关的致病基因尚不明确，目前还没有推荐的基因学筛查方法。
也没有证实某些特异的环境因素可以引起PCOS。
胰岛素抵抗可能是该病的重要病因（5）。
伴有肥胖时可能会加重PCOS病情。
但肥胖不是PCOS的诊断标准，大约20%的PCOS患者不伴有肥胖。
美国的肥胖患者比其他国家要多，所以PCOS 的表型可能不同。
代偿性的高胰岛素血症可能会引起性激素结合球蛋白（SHBG）水平的降低，从而使得循环中具有生物活性的雄激素水平升高，从而起了刺激肾上腺和卵巢的雄激素产物增加的作用。
胰岛素对下丘脑也有直接作用，如异常的饮食刺激和促性腺激素分泌。
临床表现PCOS通常表现为月经紊乱（从闭经到月经过多都可以出现）和不孕。
因此，对这部分女性要关注其诱导排卵的风险，因为她们有卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险增加。
另外，PCOS女性发生妊娠合并症的风险增加，包括妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等（8）。
在不孕治疗时出现的医源性多胎进一步加重了妊娠合并症的风险。
皮肤表现，尤其是外周雄激素增多引起的症状如多毛症和痤疮，以及更少见的雄激素性秃头，在多囊卵巢综合征患者中很常见（9）。
PCOS患者发生胰岛素抵抗以及相关疾病的风险增加，如代谢综合征（见框2）（10），非酒精性脂肪肝（11），以及肥胖相关的疾病如睡眠呼吸暂停等（12）。
近些年来，对PCOS相关的情绪障碍和抑郁的认知逐渐增加。
PCOS的鉴别诊断其鉴别诊断包括雄激素增加的其他原因（见框3）。
病史和体格检查中用于鉴别诊断可能病因的要点如框1所示。
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南，为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。
本指南基于最新的研究和临床经验，旨在提供全面的临床管理方案。
诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。
- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。
监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查，以确保胎儿的健康发育。
- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。
- 确保孕妇的健康状况良好，并进行定期的孕期检查。
孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。
- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。
- 孕妇应遵循医生的建议，根据个人情况进行营养补充。
分娩方式
- 对于双胎妊娠，根据胎儿的位置和母体情况，可以选择分娩或剖宫产。
- 医生应根据具体情况评估风险和利益，与孕妇共同决定分娩方式。
关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症，如早产、胎盘问题等。
- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状，及时处理并发症。
结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南，旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠，并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。
医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。
双胎妊娠
双胎妊娠的诊治措施双胎妊娠的定义：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。
发生率：在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
近年来，医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。
双胎妊娠的并发症：贫血妊娠期高血压疾病羊水过多胎儿畸形双胎一胎丢失前置胎盘胎盘早剥产后出血早产胎膜早破（发生率高）FGR、宫内死胎、胎位异常剖宫产率高。
双胎妊娠的诊断流程：1、病史采集：是否有多胎妊娠病史。
2、体检：子宫大于相应孕周。
3、辅助检查：超声检查。
双胎妊娠孕期管理：资料有限，ACOG和SOGC均没有太多描述，但营养指导是孕期保健的重要内容，国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。
超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。
预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容，仔细询问病史，了解有无晚期流产或早产史；24周前B超测CL；不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。
1、重视双胎妊娠规范的超声检查：超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。
1）、早孕超声不仅确定胎儿的数目，更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。
绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎；绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。
单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本；而双绒双胎则应分别取样。
超声时机：6-14W，如超声发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，并建议保存相关的超声图像（B）。
2）、11-136W彩超监测胎儿NT，评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）。
3）、建议在18-24周进行超声结构筛查（C）。
同时阴道超声测量CL，小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。
4）、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长，指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期，至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。
2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断：双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加，因此，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。
ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎,三胎及高数目的多胎妊娠
背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。
与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。
这个风险不只是唯一地与早产相关。
当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。
约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。
不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。
多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。
多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。
多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。
双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。
辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。
这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。
ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。
这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。
ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。
有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。
另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。
动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。
以下是指南的要点：
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查，确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。
- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项，并指导饮食和营养需求，以确保母体和胎儿的健康。
- 定期产前检查是非常重要的，医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。
2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间，孕妇应定期进行超声检查，以监测胎儿的生长和发育情况。
- 医生应根据超声检查结果，调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位，以确保双胎的平衡生长。
- 孕妇应注意休息，避免剧烈运动和长时间站立，以减轻腰骼和骨盆的压力。
3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估，并与患者讨论最适合的方式。
- 在分娩过程中，医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。
- 如有需要，医生可以采取紧急措施，如剖宫产或使用产钳，以确保母婴安全。
该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。
医务人员应根据患者的具体情况和病史，以及最新的医学研究和指南，为双胎妊娠提供个性化的临床护理。
最新：多胎妊娠管理的复杂性双胎妊娠
最新：多胎妊娠管理的复杂性双胎妊娠过去几十年多胎妊娠发生率显著上升，经过三十多年的上升后近些年来开始出现小幅下降。
上世纪八九十年代多胎妊娠发生率迅速上升，至1998年左右达到高峰。
发生率上升的主要原因归结为两点：孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广。
多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病。
多胎妊娠最常见并发症是早产以及早产儿发病与死亡。
尽管提出许多干预措施以期延长孕周改善预后，但目前没有证据证明任何一项措施有实际疗效。
背景胎儿及新生儿病率与死亡率多胎妊娠增加胎儿及新生儿病率与死亡率（见表1）。
死胎风险增加5倍，新生儿死亡风险增加7倍，主要因为早产造成。
与单胎相比，多胎妊娠妇女早产风险增加6倍，32周前早产风险增加13倍。
多胎妊娠新生儿及婴儿的短期及长期风险也会升高。
＜32周的早产双胎较相当孕周单胎早产儿发生脑室出血及室周白质软化的风险升高2倍。
这也部分解释了为何多胎妊娠脑瘫风险会升高。
多胎妊娠显著增加医疗费用包括产前及新生儿期，主要因为早产。
与足月新生儿相比，双胎早产第一年的医疗费用升高10倍。
表1 多胎妊娠发病与死亡02绒毛膜性超声能确定胎儿数目、估计孕周、确定绒毛膜性与羊膜性。
多胎妊娠的绒毛膜性具有很重要的临床价值。
单绒双胎并发症的风险升高。
早孕期判断绒毛膜性最准确，理想孕周为早孕期和中孕期早期。
与双绒双胎相比，单绒双胎胎儿及新生儿病率和死亡率更高，如先天异常、早产和生长受限。
这种趋势也能在高序多胎妊娠中观察到，如单绒三胎或双绒三胎要比三绒三胎风险更高。
单绒毛膜性双胎需要增加筛查和潜在干预。
因此尽早确定绒毛膜性对于多胎妊娠相当重要。
03母体发病与死亡多胎妊娠母体并发症比单胎更常见，如妊娠剧吐、GDM、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁等。
多胎妊娠高血压患病风险与胎儿数目呈正相关，高血压风险分别为：单胎6.5%，双胎为12.7%，三胎为20%。
研究表明辅助生育增加子痫前期风险。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。