CRRT时抗生素调整

危重病CRRT治疗期间抗生素调整策略与PK/PD

上海交通大学医学院附属新华医院

EICU王树云

MODS

（AKI）

CRRT药物

可清除药物

造成治疗浓度不足

病 例

●患者男，63岁

●主诉：突发右侧肢体偏瘫伴寒颤发热1天、无尿6小时●体检：

神志模糊、体温：T40.6°C、R30次/分、

BP120/65mmHg 、SaO295%；HR110次/分,律不齐，右侧上下肢肌力0

●既往史：高血压病史10年

二尖瓣置换术10年

脑梗1年

实验室检查

•血常规：WBC 18.2×109/LN% 94.5%,CRP >160mg/l，PCT >100ng/ml

•肾功能：Cr 343umol/L

•proBNP >35000pg/ml

•血乳酸3.2 mmol/L

•心电图：快速心房颤动

•心彩:二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流•胸片： 二尖瓣置换术后,肺淤血伴感染

•血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）

•头颅CT:左基底节梗塞

诊 断

●急性脑梗塞伴感染：

●金黄色葡萄球菌血流感染

●感染性心内膜炎？

●冠心病(CAD)、心衰、房颤、二尖瓣置换术后● 急性肾损伤（AKI)

治 疗

●抗感染：万古霉素 1g q12h ivgtt ●AKI治疗: 血液净化（CVVHDF）

机体因素

危重病人影响抗菌药物的分布和代谢

药物因素

蛋白结

合率影响血液净化清除的药物因素分子量 容积分布

（一）药物的清除途径

●机体清除主要包括肝、肾及其他代谢途径

●体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等

● Cl

T =Cl

R

+Cl

NR

+Cl

EC

●Cl

T

代表药物的总清除率

● Cl

R

代表肾脏对药物的清除率

● Cl

NR

代表肾外途径对药物的清除率

● Cl

EC

代表体外对药物的清除率

无需调整剂量的抗菌药物

●主要经肝脏代谢的抗菌药物

(阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星)

●肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物

（两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服）

（二）药物的分布容积

●药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg =药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）

●概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多

Vd 越小，越易清除； Vd 越大，越难以清除

(三）药物的分子量

药物分子量对药物清除的影响取决于药物

的转运方式

●小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子

大小成反比

●中大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大

小，否则清除与超滤率相关

●多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da

●高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除

（四）药物电荷

药物电荷对药物的清除有影响

•Gibbs—Donnan效应：由于滤过膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，延缓正电荷物质的跨膜运动，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。

•尽管氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。

带负电荷的药物容易被清除；带正电荷的药物

难易被清除

（五）药物的蛋白结合率

●药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合

率高的药物不易被血液净化所清除， 但可以通过吸附、灌流方式清除 ●一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白血

症时，药物游离增多，清除也增多

●药物蛋白结合率影响因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争

、药物与蛋白质克分子比等

药物蛋白质结合率越低，越容易被CRRT清除

药物的清除途径、分布容积、分子量及蛋白结合率之间的相互关系

●当药物的肾清除百分比>30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。

●如果一个小分子量药物，分布容积小，70％的蛋白结合率，那么尽管

只有<30％的游离药物在血液中，清除比较充分。

●相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率却有很大的分布容积，尽

管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在循环的血浆中。

清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系清除途径 > 分布容积 > 蛋白结合率 > 分子量

机械因素(CRRT)

血液净化模式对抗菌药物清除影响

●小分子药物经透析膜以弥散方式清除（CVVD)●中分子药物经对流方式清除(CVVH）

●大分子以吸附方式清除(HP)

不同的血液净化方式对不同种类药物的代

谢影响程度并不相同