主动脉夹层

主动脉夹层治疗的研究进展

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病［1］。据有关资料统计，AD的年发病率约为5—10例/100万人，工业化国家发生率每年可超过100-200例/100万，美国每年新发现的病人至少有2000例。我国发病率虽尚无精确的统计资料，但随着高血压病等心血管疾患的增多，该病发生也呈明显上升趋势。未治疗的AD死亡率很高，据对未治疗病人的长期生存率的总体回顾，1/4以上病人在发病24小时内死亡，半数以上在1周内死亡，3/4以上于1月内死亡，90%以上在一年内死亡。

近年来随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。根据其临床征象，结合CT、核磁共振（MRI）、食道心脏超声（TEE）或血管内超声（IVUS）检查结果，绝大多数AD都能得到诊断。大多数A型AD需外科手术治疗［2］，大多数B型AD可以进行内科保守治疗，部分病人应用介入治疗的病残率和死亡率更低［3，4，5］。AD的治疗观念不断更新，治疗技术不断进展，尤其治疗AD的介入技术及其适应症已发生很大变化。因此，对上述内容作一综述复习。

1、内科治疗：

除卧床、监护、镇痛、镇静、监测血流动力学等一般处理外，积极的药物治疗很重要，最早由Wheat等提出[6]，他们确立了药物治疗的2个目标：降低收缩压（应将SBP降至100—120mmHg[MAP60—70 mmHg]或降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平；减弱左室收缩力（即降低dp/dt），至今在临床上仍具有重要参考意义。药物治疗指征为：①无并发症的远端AD。②稳定的孤立的主动脉弓AD。③稳定的慢性AD首选（即指起病后2周或以上的无并发症的AD）。原先只用于病情严重，无法耐受手术的病人，现在药物治疗是包括接受介入治疗或外科治疗者在内的几乎所有AD病人的基础治疗的一部分[2]。

用药除硝普钠、乌拉地尔等降压药外，β—阻滞剂因为既能减慢心率而降低BP，又能减弱心肌收缩力而降dp/dt成为首选。心得安为最早应用的β阻滞剂，拉贝洛尔同时具α、β受体阻滞作用，特别适用于AD [7]，拟行手术者应使用短效制剂，如艾司洛尔，以免使术中血压控制复杂化。慢阻肺、支气管哮喘病人应使用选择性β阻滞剂，如阿替洛尔、美多洛尔。β阻滞剂禁忌者可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂[8]，当AD累及肾动脉时使肾素大量释放时，可选用依那普利等ACEI制剂。

2、外科治疗：

外科手术治疗A型AD的早期生存率已由10—20%提高至80%。目前公认的外科手术指征为：①急性近端AD；②急性远端AD伴下列情况之一：进展的重要脏器损害；动脉破裂或接近破裂（如囊状动脉瘤形成）；主动脉瓣返流；逆行进展至升主动脉；马凡综合症的夹层分离[2]。经典的手术方法由DeBakey等首先提出[9]，其第1个方法是开窗手术，这一术式至今仍在降主动脉AD中应用。Bentall术式（带瓣人工血管完全替换升主动脉和主动脉瓣并同时移植左、右冠状动脉）是升主动脉AD伴主动脉返流的首选方法。目前，经典术式不断改进，新术式和生物胶等新材料也在不断探索和涌现。许多研究证实，对A型AD外科手术比保守治疗的早期死亡率和夹层相关事件更少，保守治疗用于A型AD应受限制，因为再发AD常常是致命的[10]。但对B型AD外科手术死亡率高于内科保守治疗，介入治疗的死亡率最低[42]。近来许多研究提示，外科手术与支架联合是治疗手术风险大的高危病人的有效方法[11，27，28]，外科手术还可用于支架治疗后的再发A型AD[35，36]，效果良好。

3、介入治疗：

介入治疗是目前发展最快、也最有前途的治疗方法。

3.1介入治疗主动脉疾病的发展史和原理：

1912年Alexis Carrel首先在实验狗身上用人造管腔对主动脉瘤进行腔内隔绝，11只实验狗中有9只获得早期成功；1986年和1987年，Balko和Lawrence先后报道了用被膜支架治疗动脉瘤的实验研究；1991年，Beckor用支架成功治疗了1例临床假性锁骨下动脉瘤；同年，Parodi等将涤纶人造血管缝在球囊扩张支架上成功治疗临床腹主动脉瘤；1994年，Scott等报道了用分叉状支架治疗腹主动脉瘤的初步经验。目前，采用腔内支架治疗AD已成为研究热点［12］。经皮植入覆膜支架进行腔内隔绝术的原理是：将支架血管放置在真腔内，封闭破裂口，隔绝真假腔间血流，重建了主动脉管壁；而假腔中的血流一旦与真腔血流隔绝，将逐渐形成血栓。

3.2AD介入治疗的内容及适应症问题：

介入治疗的主要内容包括：主动脉覆膜支架植入，主动脉分支血管球囊支架植入，主动脉开窗术［3，22］。主动脉覆膜支架原理前已述及，主动脉开窗术是在分隔真假腔的内膜片上造孔，使假腔压力下降，而受压的真腔恢复，从而改善血供［29］，尤适用于AD伴内脏或下肢缺血情况下［30］。

早期制定的介入治疗适应症为：①慢性Stanford B型AD，病程3周以上。②瘤颈长度>1.5cm。近年来，这一适应症已发生了很大演变。目前，除用于慢性B型AD外，急性B型AD伴主动脉破裂可能、分支器官缺血、主动脉瘤形成及顽固性剧痛或高血压的病人，手术风险较大者，也是介入治疗的适应症［3，21-23］。尽管对于急性B型AD的最佳治疗还有较大争议，但Duebener和Bortone等许多研究均表明，对胸主动脉疾病，与其他治疗相比，即使在急性期，介入治疗的早、中期死亡率也低得多，尤其与内科保守治疗相比［14，15］。除治疗胸主动脉AD，腹部AD的介入治疗也有较好疗效［24，25］。近来，有研究表明，介入疗法也可成功用于A型AD［5，26］。选择合适病人，介入治疗与外科手术联合应用于A型AD能闭塞假腔，早期结果良好［27，28］。支架植入治疗也特别适于治疗在其他心导管介入治疗或外科手术过程中形成的医源性AD［31-33］及外科手术治疗后所致的血管并发症而不符合再次手术适应症者［34］，对支架治疗B型AD后形成的逆行性A型AD，一般采用外科手术治疗［35，36］。瘤颈＜1.5cm也不再成为介入治疗禁忌，此时仍可在病变部位植入覆膜支架闭塞假腔，分支血管开口被覆盖、致相应部位缺血的问题通过主动脉弓上分支血管间的旁路吻合术解决［37，38］或应用裸支架［19］。目前介入治疗应用的范围已十分广泛，进一步改进支架的设计和工程学，腔内修补术可能成为AD的一线治疗［4］。

3.3主动脉支架型人工血管系统的构成：

治疗主动脉病的支架系统由3部分组成：支架、覆膜材料、送放装置。目前临床应用的支架可分为2类，一类是球囊扩张支架，如Palmaz支架（Johnson＆Johnson Interventional System Inc，Warren，NJ），另一类是自扩张支架，如Wallstent支架（Schneider，USA Inc，Minneapolis，MN）、Talent支架（Medtronic A VE）。前者由不锈钢丝制成并装在球囊导管上，后者由镍钛形状记忆合金丝制成，释放后在体温下可立即恢复设计形状和尺寸。经大量动物实验研究，目前认为自扩张支架更适于做主动脉支架，这是因为：①球囊直径越大球囊充盈压越大，这使球囊在厚度不增加情况下破裂的可能增大。主动脉直径较大，胸主动脉直径常达到或超过30mm，而临床应用的瓣膜成型球囊最大直径约为25mm，因此，主动脉的球囊往往超出了球囊的合理尺寸。②较大球囊在主动脉弓或弓降部充盈时会形成很大血流冲击力，易于移位。另外，目前的支架构型有网格型和Z型两种，经实验研究，发现网格型支