超声心动图

超声心动图：心脏瓣膜反流“度量尺”

作者：唐红孔令秋来源：医师报 2012-11-06 09:12点击次数：2933发表评论

分享到

心脏瓣膜反流分三型四类

目前，我国成人心脏瓣膜病仍以风湿性为主。但随着人口老龄化的加剧，退行性变所致的心脏瓣膜损害日益凸显。

临床瓣膜反流分型采用Carpentier 医生根据瓣膜病变特点命名的Carpentier 分型：Ⅰ型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜过度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。Ⅲ型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（Ⅲa 型）以及缺血性心脏病（Ⅲb 型）。（图1）

多种超声成像模式评估

评估瓣膜反流的严重程度时应综合运用多切面、多参数、多种检查方式，相关诊断和评估至少应包括四方面：（1）通过二维超声观察瓣膜的形态、结构及启闭功能等，藉以发现瓣膜裂缺、关闭裂隙或关闭错位等；（2）多普勒超声评估反流束长度、反流束面积，并通过相关参数公式计算反流量等；（3）经二维超声测定心腔的大小、容积以及心功能情况；（4）结合患者超声结果与临床，综合判断反流程度及预后，进而指导治疗决策。

多普勒超声是诊断和评估瓣膜反流的最有效检查手段，用于瓣膜反流评估的多普勒超声主要包括以下几种成像模式。

彩色多普勒观察法肉眼直接观测瓣膜反流是目前普遍采用的超声方式。此种观察模式不仅可直接发现瓣膜反流，同时可通过直接或间接征象评估瓣膜反流程度。如探及肝静脉和下腔静脉内反流束，多提示患者存在重度三尖瓣反流（TR，图2）。但是这种基于血流方向和速度编码的成像模式，易受速度量程和彩色增益的影响，从而高估或低估瓣膜反流的严重程度。

射流紧缩口宽度射流紧缩口宽度（VC）是半定量评估瓣膜反流严重程度的主要超声指标。在采集图像时，应注意反流束将瓣口会聚区、射流紧缩口以及反流束面积应显示在同一帧图像中（图3）。

近端等速表面积法/ 多普勒容积方程定量评估瓣膜反流程度的主要指标。虽然近端等速表面积法（PISA）法已经广泛应用于瓣膜反流评估，其受血液动力学改变影响较小，但是对于反流口面积不规则者，该评估方式有失准确，此时三维PISA 可弥补二维超声缺憾。

频谱多普勒较多用于主动脉瓣反流（AR）和二尖瓣反流（MR）评估。主动脉瓣反流患者

多可在降主动脉上段探及舒张期反流束，此时降低速度量程获取降主动脉内反流频谱，若测得舒张末期反流速度>20 cm/s，可诊断重度AR（图4）。

评估心脏瓣膜反流超声具全方位收益

主动脉瓣反流

彩色多普勒观察AR 时干扰因素过多，而且不同切面获得的反流束大小亦不相同。一般认为，胸骨旁切面要优于心尖部位切面，因为后者往往高估AR 程度。在部分医院心脏中心，还采用反流束宽度和左心室流出道宽度比例评估反度，>65% 提示重度AR。

通过测量VC 方式评估AR程度，建议采用胸骨旁左心室长轴切面。如前所述，为确保评估的准确性，应注意同时显示反流束的瓣口会聚区、射流紧缩口以及反流束面积。控制速度量程在50~60 cm/s，VC<3 mm 提示轻度反流，>6 mm 提示重度反流，3~6 mm 时需参考其他指标综合判断。VC 测量同样适用于偏心性反流，然而不适用于存在多股反流的患者。

临床AR 评估较多采用PISA方法，图5 即显示PISA 和应用PISA 计算反流量的流程图：首先在左心室长轴面获取反流束（图5A、B），调节混叠速度（图5C、D），面积（EROA）（图5E），进而计算反流量（图5F）。EROA 10~19mm2 或反流量30~44 ml，提示轻度至中度AR；EROA 20~29 mm2 或反流量45~59 ml，提示中度至重度AR；EROA>30 mm2 或反流量>60ml，提示重度AR。

二尖瓣反流

目前建议，肉眼观察的MR仅用于确立诊断，不用于评估反流的严重程度。速度量程设置为40~70 cm/s 时，VC<3 mm 定义为轻度MR，>7 mm 定义为重度MR。与AR 样，3~7 mm时需要结合其他的评估参数或指标。若不同心脏切面获得的VC相差很大，可以采用取平均数的方式实现综合评估。

评估MR 最常应用PISA，其也是评估MR 程度最可靠超声指标。一般情况下，EROA 为20~29 mm2 或反流量为30~44ml，提示轻至中度反流；EROA 为30~39 mm2 或反流量为45~59 ml，提示中至重度反流；EROA>40mm2 或反流量>60 ml，提示重度反流。缺血性MR 患者，EROA>20 mm2 或反流量>30 ml，高度提示患者存在心血管事件风险。

三尖瓣反流

由于三尖瓣瓣口不规则，因此在不同心脏切面所观测到的反流束大小不尽相同，尤其对于存

在偏心性反流患者，这一差别更为显著。因此，目测法评估TR被认为是不准确的。目前共识，VC>7 mm 提示重度TR，关于VC<6 mm 标准到底适用于定义轻度或是中度反流现仍存争议。应用PISA 评估TR，不仅可能造成30% 患者的反流程度被低估，而且多数情况下不适用于存在三尖瓣偏心性反流患者。一般混叠区的半径<5 mm 提示轻度反流，EROA>40 mm2 或反流量>45 ml 提示重度反流。

肺动脉瓣反流

肺动脉瓣反流（PR）的评估可参考AR 的评估方法，各种评估方式的采图要求亦同AR 患者。然而，目前对于PR 程度的分级仍缺乏足够的临床资料支持，VC 测量可能是现阶段评估肺动脉瓣反流的最佳方法。可通过反流量判断PR 分级，<15 ml诊为轻度反流，>115 ml 诊为重度反流。