冠心病的治疗与护理
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冠心病的治疗与护理
教教 学学 内内 容 容
概述 病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查
诊断与治疗要点 护理措施
康复保健
教学目标
掌握心梗的病因 熟悉心梗的临床表现
能够对心梗患者实施 整体护理
相关链接——心脏的血液供应
1.左冠状动脉(LCA) 前降支:左右心室前壁的一
部分和室间隔前2/3
左旋支：左心房和左心室壁
血液检查：WBC(10-20)×109/L、NC、 ESR↑
冠脉造影（CAG）+心腔造影：金标准! UCG+Doppler
诊断要点
临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现
心绞痛和AMI的鉴别要点
鉴别诊断项目
Hale Waihona Puke Baidu
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1.部位 胸骨上、中段之后
相同．但可在较
低位置
或上腹部
2.性质 压榨性或窒息性
相似。但更剧烈
3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有
4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2d
5.频率 频繁发作
不频繁
6.硝酸甘油疗效 显著缓解
作用较差
气喘或肺水肿
极少
常有
血压
升高或无显著改变 常降低，甚至休克
鉴别诊断项目 心绞痛
急性心肌梗死
心包摩擦音
无
坏死物质吸收表现
肺水肿（心功能Ⅲ级）
泵衰竭（心功能Ⅳ级）
体征
➢血压： Bp下降
➢心脏体征
HR增快或减慢，心音低钝，S1减弱，S2
逆分裂，心尖区粗糙SM或收缩中晚期喀
喇音，病理性S3,心包磨擦音 肺淤血
➢呼征吸：系统体征 :
肺水肿 双肺底对称性湿罗音
征：
双肺满布哮鸣音和水泡音
并发症
乳头肌功能失调或乳头肌断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 梗死后综合征
慢性期
积极抗凝 扩冠并逆转心室重构的药物(长效制剂)
介入 治疗
PTCA
冠脉支架
PTCA 方法
PTCA前后
常用护理诊断
1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、
不习惯床上排便有关。 4．潜在并发症 心律失常。 5．潜在并发症 心力衰竭。
２.右冠状动脉(RCA) 后降支：左右心室膈面心壁和
室间隔后1/3部
右旋支 ：左心房和左心室壁
冠
状
旋支
动
脉
前降支
概念
粥样硬化狭窄的冠状动脉发生急性闭塞，导 致相应部位的心肌缺血性坏死。临床上表现 为持久的心前区/胸骨后剧烈疼痛、心电图进 行性改变、血清酶增高、心肌坏死标志物升 高；并可出现心律失常、休克或心力衰竭等 并发症的一系列综合征。
实验室检查
ECG
1.Q波性心肌梗死 2.无Ｑ波性心肌梗死(ST段在各导联普遍
压 低，继而Ｔ波倒置)
ECG(病例1)
ECG (病例2)
实验室检查
血心肌酶学改变
心肌酶 起病后开始升高 高峰 恢复
CK、CK-MB： 6h
24h
3~4d
LDH1：
8~10h
2~3d 1~2w
实验室检查
血心肌坏死标记物检查
(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压
(5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物
透壁性心梗： Q波性心梗
按病变分布范围分
心内膜下心梗：非Q波性心梗
临床表现
诱因
缺O2、应激、用力大便、过劳、心律失 常情绪剧变、感染、高脂餐后
好发时间
高峰期（上午6-12点）
先兆(50-81.2%)
➢不稳定型心绞痛发作，随时有进展至 AMI可能
➢发病前血流动力学紊乱症状
症状
➢ 严重心绞痛：持续、剧烈、伴烦躁、出 汗、濒死感。
1.心梗二项：cTnI 、cTnT(+) 病3-6h↑
cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常
cTnT 10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标
2.肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20 倍）、24-48h内恢复正常
实验室检查
失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出现(14h
内)
消除心律失常 室速：利多卡因、美西律、胺碘酮 室颤：非同步直流电除颤 缓慢性心律失常：Artopic或人工心脏起搏 控制心源性Shock：在用药同时有条件医院主张 用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行 急诊介入治疗或手术治疗 治疗急性左心衰竭 防治梗死范围扩大：β1-R-blocker、CCB、 ACEI or ARBs 促进心肌能量代谢的药物：FDP、极化液 抗凝
➢ 全身症状：发热、心动过速
➢ 胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛， 腹泻，呃逆（常见于下壁心梗）
➢ 心律失常：(75-95%发生率)室早（最常 见，频发、成对出现或短阵室速为室颤 的危险预兆）；AVB和BBB。
➢ 低Bp和Shock(占20%，病后的数h-1w内； 40%以上的心肌坏死时)
➢ 心力衰竭(约32-48%，病初的几天内) 左心衰：肺淤血症状(心功能Ⅱ级）
I．发热
无
2．血白细咆增加
无
3．血沉增快
无
4．血清心肌酶增高 无
心电图变化 无变化或暂时ST段
变和T波变化
可有
常有 常有 常有 有 有特征性和 动态性变化
急性期
治疗要点
绝对卧床休息
吸氧：中流量加压面罩给氧
病情及心电监护
解除疼痛
再灌注心肌------溶栓疗法(rt-PA,UK)
溶栓成功的指征：
a.抬高的ST段于2h内回降>50%；b.胸痛 2h内基本消失；c.２h内出现再灌注性心律
病因及发病机制
冠脉内血栓形成或冠脉持续痉挛 冠脉血流量锐减
心肌氧耗剧增
其他：继发性冠脉闭塞性疾病 (见于冠脉畸形、血管瘤等)
病理
➢冠脉——粥样硬化基础上腔内血栓 形成或冠脉闭塞
➢心肌——凝固性坏死，间质炎症
心内膜向心外膜： 坏死区 损伤区 缺血区
临床分类
急性心梗
按病变发展过程
陈旧性心梗
护理措施
1． 疼痛
(1)休息—痛时绝对卧床，环境安静，限制探 视
(2)给氧 间断或持续吸氧
(3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士 陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的 行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、 监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信 心。医护人员应有条不紊的方式工作，不 要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前 讨论其病。
教教 学学 内内 容 容
概述 病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查
诊断与治疗要点 护理措施
康复保健
教学目标
掌握心梗的病因 熟悉心梗的临床表现
能够对心梗患者实施 整体护理
相关链接——心脏的血液供应
1.左冠状动脉(LCA) 前降支:左右心室前壁的一
部分和室间隔前2/3
左旋支：左心房和左心室壁
血液检查：WBC(10-20)×109/L、NC、 ESR↑
冠脉造影（CAG）+心腔造影：金标准! UCG+Doppler
诊断要点
临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现
心绞痛和AMI的鉴别要点
鉴别诊断项目
Hale Waihona Puke Baidu
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1.部位 胸骨上、中段之后
相同．但可在较
低位置
或上腹部
2.性质 压榨性或窒息性
相似。但更剧烈
3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有
4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2d
5.频率 频繁发作
不频繁
6.硝酸甘油疗效 显著缓解
作用较差
气喘或肺水肿
极少
常有
血压
升高或无显著改变 常降低，甚至休克
鉴别诊断项目 心绞痛
急性心肌梗死
心包摩擦音
无
坏死物质吸收表现
肺水肿（心功能Ⅲ级）
泵衰竭（心功能Ⅳ级）
体征
➢血压： Bp下降
➢心脏体征
HR增快或减慢，心音低钝，S1减弱，S2
逆分裂，心尖区粗糙SM或收缩中晚期喀
喇音，病理性S3,心包磨擦音 肺淤血
➢呼征吸：系统体征 :
肺水肿 双肺底对称性湿罗音
征：
双肺满布哮鸣音和水泡音
并发症
乳头肌功能失调或乳头肌断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 梗死后综合征
慢性期
积极抗凝 扩冠并逆转心室重构的药物(长效制剂)
介入 治疗
PTCA
冠脉支架
PTCA 方法
PTCA前后
常用护理诊断
1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、
不习惯床上排便有关。 4．潜在并发症 心律失常。 5．潜在并发症 心力衰竭。
２.右冠状动脉(RCA) 后降支：左右心室膈面心壁和
室间隔后1/3部
右旋支 ：左心房和左心室壁
冠
状
旋支
动
脉
前降支
概念
粥样硬化狭窄的冠状动脉发生急性闭塞，导 致相应部位的心肌缺血性坏死。临床上表现 为持久的心前区/胸骨后剧烈疼痛、心电图进 行性改变、血清酶增高、心肌坏死标志物升 高；并可出现心律失常、休克或心力衰竭等 并发症的一系列综合征。
实验室检查
ECG
1.Q波性心肌梗死 2.无Ｑ波性心肌梗死(ST段在各导联普遍
压 低，继而Ｔ波倒置)
ECG(病例1)
ECG (病例2)
实验室检查
血心肌酶学改变
心肌酶 起病后开始升高 高峰 恢复
CK、CK-MB： 6h
24h
3~4d
LDH1：
8~10h
2~3d 1~2w
实验室检查
血心肌坏死标记物检查
(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压
(5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物
透壁性心梗： Q波性心梗
按病变分布范围分
心内膜下心梗：非Q波性心梗
临床表现
诱因
缺O2、应激、用力大便、过劳、心律失 常情绪剧变、感染、高脂餐后
好发时间
高峰期（上午6-12点）
先兆(50-81.2%)
➢不稳定型心绞痛发作，随时有进展至 AMI可能
➢发病前血流动力学紊乱症状
症状
➢ 严重心绞痛：持续、剧烈、伴烦躁、出 汗、濒死感。
1.心梗二项：cTnI 、cTnT(+) 病3-6h↑
cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常
cTnT 10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标
2.肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20 倍）、24-48h内恢复正常
实验室检查
失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出现(14h
内)
消除心律失常 室速：利多卡因、美西律、胺碘酮 室颤：非同步直流电除颤 缓慢性心律失常：Artopic或人工心脏起搏 控制心源性Shock：在用药同时有条件医院主张 用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行 急诊介入治疗或手术治疗 治疗急性左心衰竭 防治梗死范围扩大：β1-R-blocker、CCB、 ACEI or ARBs 促进心肌能量代谢的药物：FDP、极化液 抗凝
➢ 全身症状：发热、心动过速
➢ 胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛， 腹泻，呃逆（常见于下壁心梗）
➢ 心律失常：(75-95%发生率)室早（最常 见，频发、成对出现或短阵室速为室颤 的危险预兆）；AVB和BBB。
➢ 低Bp和Shock(占20%，病后的数h-1w内； 40%以上的心肌坏死时)
➢ 心力衰竭(约32-48%，病初的几天内) 左心衰：肺淤血症状(心功能Ⅱ级）
I．发热
无
2．血白细咆增加
无
3．血沉增快
无
4．血清心肌酶增高 无
心电图变化 无变化或暂时ST段
变和T波变化
可有
常有 常有 常有 有 有特征性和 动态性变化
急性期
治疗要点
绝对卧床休息
吸氧：中流量加压面罩给氧
病情及心电监护
解除疼痛
再灌注心肌------溶栓疗法(rt-PA,UK)
溶栓成功的指征：
a.抬高的ST段于2h内回降>50%；b.胸痛 2h内基本消失；c.２h内出现再灌注性心律
病因及发病机制
冠脉内血栓形成或冠脉持续痉挛 冠脉血流量锐减
心肌氧耗剧增
其他：继发性冠脉闭塞性疾病 (见于冠脉畸形、血管瘤等)
病理
➢冠脉——粥样硬化基础上腔内血栓 形成或冠脉闭塞
➢心肌——凝固性坏死，间质炎症
心内膜向心外膜： 坏死区 损伤区 缺血区
临床分类
急性心梗
按病变发展过程
陈旧性心梗
护理措施
1． 疼痛
(1)休息—痛时绝对卧床，环境安静，限制探 视
(2)给氧 间断或持续吸氧
(3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士 陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的 行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、 监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信 心。医护人员应有条不紊的方式工作，不 要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前 讨论其病。