休克

第一章：休克shock总论（初稿）

主要以黄家驷外科学第七版及休克临床实践指南为参考编写而成。 休克定义：shock是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。是多种病因引起全身灌注异常而导致的以广泛的细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合症。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。休克的主要标志是低组织灌注。

恢复对组织细胞的供氧，促进其有效利用，重建氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

休克的分类及特点：

1低血容量性休克：由于循环血容量相对于血管总容量明显减少。血流动力学特点；为心室前负荷降低即舒张期充盈压力降低及容积减少。心指数及每搏输出量也随之下降。除低血压外，脉压也明显降低。典型的临床表现为：皮肤苍白冰冷，湿冷（常有花斑），心动过速（严重者心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变。治疗的主要目标是通过纠正前负荷使得心输出量恢复正常。病因：

①出血性，如创伤，消化道出血等；

②液体缺乏（非出血性）一是胃肠道液体丢失如恶心呕吐腹泻，二是血管通透新增加造成液体在第三间隙潴留（如感染和创伤）

③多种原因（如全身性感染，过敏，毒素或药物）引起的血管扩张，血管容量增加（静脉扩张）导致相对低血容量。

2心源性休克：由于心肌收缩力降低或功能性心肌减少，或心脏解剖结构和心泵功能异常造成的心脏泵功能衰竭。心源性休克是ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡的最常见原因。特点是心室前负荷增加（舒张期充盈压力和容积增加，PAWP和CVP增加）。低血容量性休克和心源性休克都可以导致心指数降低，每搏输出量减少，外周血管阻力升高。充血性心力衰竭是心源性休克的典型表现。病因如心肌梗死，心律失常。瓣膜功能衰竭。心源性休克主要是由缺血性心肌损伤引起，40%的心肌失去功能时即可导致心源性休克。由冠状动脉的左主干或前降支近端阻塞造成的前壁心肌梗死是心源性休克的常见病因。

只有在PAWP大于18mmHg是若仍然存在低血压(MAP小于65mmHg)和低心输出量(CI小于2.2L/min.m2),才能诊断为心源性休克。如果临床上没有明显的肺水肿表现，可以谨慎的进行快速补液实验以使PAWP 升高到适宜范围。心源性休克治疗的主要目标是通过纠正前负荷，使得心脏前负荷维持在适宜水平，然后通过应用强心药物使得心输出量增加。

3心外梗阻性休克：心血管回路中血流发生梗阻造成。特点为舒张期充盈异常，和后负荷过高。心包压塞和限制性心肌病直接影响舒张期右心室的充盈。张力性气胸和胸腔内肿瘤通过阻塞静脉回流间接影响右心室充盈。大面积肺栓塞，非栓塞性急性肺动脉高压，主动脉夹层等导致心室后负荷增加从而引起休克。

4分布性休克;血管舒缩调节功能丧失，导致小动脉和小静脉扩张。如感染性休克，甲状腺危象，过敏性休克等，其中感染性休克是最常

见的分布性休克。。分布性休克的血流动力学特点为外周血管阻力显

著降低。在进行体液复苏前，分布性休克还呈低血容量的表现。导致

相对低血容量的首要原因为静脉血管扩张导致的血管容量增加。临床

研究发现，经充分的液体复苏治疗后，低动力型感染性休克（低排高

阻）常可逆转成为高动力型。感染性休克时循环中存在多种炎症介质

引起血管平滑肌舒张，这些炎症介质同时破坏血管内皮细胞的完整

性，导致液体进入第三间隙，这是全身感染导致相对低血容量的第二

个原因。另外很多研究表明，感染性休克存在心肌抑制（左右心室扩

张，射血分数下降）。最初心指数和心室充盈压力均下降，在液体复

苏后，充盈压力正常或升高，心指数通常明显升高。受到低血压的影

响，左心室与右心室每搏功指数均下降。此时尽管全身血流量增加，

但由于血液不能到达缺氧的组织，或者组织不能利用营养底物，因此

血清乳酸水平往往升高，提示多为无效灌注。分布性休克治疗有效的

临床表现为肢体温暖，灌注良好，舒张压降低，脉压增大。

休克最初诊断与评估的一般原则：

1临床诊断（主要诊断）：①心动过速；②呼吸频数；③发绀；④少

尿；⑤脑病（意识障碍）；⑥外周低灌注（肢端花斑）；⑦低血压（收

缩压小于90mmHg）.

注释：发绀cyanosis又称“紫绀”、“青紫”。指血液中还原血红蛋白超过50g/L,高铁血红蛋白达30g/L 或硫化血红蛋白达5g/L时,皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管网丰富的循环末梢,如口唇、鼻尖、颊部、甲床和耳廓等处较易观察到。按发病原理可分为中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀。由于动脉血中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白的衍生物所致的称中心性发绀;在血液流经末梢血管时,血流速度变慢、郁滞、过多的血红蛋白被还原所致者称周围性发绀;若以上两者并存称混合性发绀。2实验室确诊：①血常规，血红蛋白、血细胞比容、白细胞、血小板；

②凝血常规：PT/aPTT（凝血酶原时间/部分凝血活酶时间）；③肝功

能、肾功能（尿素氮、肌酐）、电解质（血钙，血镁）、血清乳酸检查；

④动脉血气分析；⑤EKG;

3 监测：如持续的心电监护及呼吸监护；动脉血压导管；中心静脉压监测；肺动脉导管（PAC）；脉搏氧饱和度；经皮氧分压；动脉轮廓分析持续心输出量（PiCCO）;胃粘膜pH；（具体见下述）。只要掌握了血流动力学的基本概念与知识，即使在普通病房，也能够对重症患者的循环状态进行正确的评估及干预。

4 影像学：胸X-ray 可由于排除肺炎、肺水肿、张力性气胸、心包压塞、及其他心肺异常。腹部X-ray; 腹部或胸部CT;心脏超声检查（经胸或经食管）可以准确诊断导致休克的部分心脏和(或)主动脉病变。肺灌注扫描用于诊断大面积肺栓塞。

注释：休克的监测指标：

1一般监测：

①精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。

②皮肤温度和色泽：是体表灌流情况的标志。

③动脉血压：通常认为收缩压小于90mmHg,脉压小于20mmHg是休克存在的表现。血压回升，脉压增大是休克好转的征象。平均动脉压（MAP）:平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3. 平均动脉压=舒张压+脉压/3. MAP正常值：10.67-13.3Kpa （80 -100 mmHg）.

脉压参考值 成人平均为4.0～5.3Kpa（30～40mmHg） 脉压=收缩压-舒张压. 脉压增大 >5.3Kpa(40mmHg),见于甲亢、发热、心动过速、心搏量增加、主动脉瓣关闭不全等 脉压缩小 <3.3～4.0Kpa(25～