心悸-诊断思维及病例分享

心悸-诊断思维及病例分享

患者，吴XX，男，80岁，退休，2016年3月2日来诊。

一、主诉：

反复心悸10年，再发加重伴胸闷3天

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者的主要症状是心悸，病史询问应围绕心悸的性质，和心悸发作诱因、时间、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作时的心电图检查）和治疗经过；同时应注意询问伴随症状和既往史。

（二）问诊主要内容及目的

1.心悸的性质常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。

心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。

心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等；患者自测脉搏，发现间断停跳一次，可能是期前收缩时心搏量低，不足以引起周围动脉搏动所致，也可能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致，听诊或心电图可以鉴别；有些患者自测脉搏或用电子血压计测量心率只有30～40次/分，无明显头晕、黑朦等不适，除了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。

心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、服用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥大或回心血量增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损等等）。

需要注意的是，部分患者虽主诉为心悸，仔细询问后其实为剑突下不适，可为嗳气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。

2.心悸发作诱因、时间、频率、病程特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速；发作时间长短不同，某些心律失常（比如心房颤动）的治疗原则不一样。

3.伴随症状伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。

4.既往史包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等

（三）问诊结果及思维提示

1.患者10年来反复发作心悸，为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏搏动感，无明显诱因，无突发突止。

2.近3天来，心悸加重，伴有胸闷，与心悸相关，无胸痛等不适，不伴有黒朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。

3.既往有慢性支气管炎病史20余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史，否认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史，

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

根据问诊的结果，症状主要集中在心脏，可能是心律失常，应重点进行心脏的听诊，重点包括心率、节律及有无杂音

（二）体检结果及思维提示

血压138/84mmHg，心率160次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

思维提示：心率160次/分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。

四、实验室和影像学检查结果

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血

功能、D-二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP 了解患者基本情况、有无低钾、心肌损伤及心衰。

2.心电图非常重要，对心律失常具有诊断意义

3.心脏B超了解有无器质性心脏病。

（二）检查结果及思维提示

1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D-二聚体、心肌酶基本正常，hsTNI 64.3pg/ml，BNP 416pg/ml。

2.心电图结果见下图

3.心脏B超二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，EF 52%。

思维提示：患者心电图提示窄QRS波群心动过速，阵发性室上性心动过速可能，心房扑动伴2:1传导待排。该患者心室率约为160次/分；而房扑波的频率一般为240～340次/分，若为房扑2:1传导（有一伴的F波隐藏在QRS波群中），则房扑心室率为120～170次/分；因此不排除房扑伴2：1传导可能。如何鉴别，见进一步检查。

（三）进一步检查结果及思维提示

1.食道电生理检查患者高龄，胸闷、心悸，不适合到电生理室通过食道电生理来确诊。

2.减慢心率后复查心电图给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入减慢心率后复查心电图，提示心房扑动伴2:1～4:1传导。如下图所示。

思维提示：患者胸闷，BNP 416pg/ml，提示患者心功能不全；心脏B超示二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，EF 52%，提示虽有心功能不全，但心脏射血功能尚可，心肌收缩功能尚可，可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针（合贝爽）来控制心室率。患者静脉泵入半小时后，心室率并未下降，这种情况多提示可能不是阵发性室上性心动过速，因其一般较快为地尔硫卓针（合贝爽）所终止；而房扑心室率的控制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图，也提示心房扑动。

五、治疗方案及理由

1.治疗控制心室率、预防血栓（抗凝）。

2.理由患者心房扑动持续时间可能超过48小时，且无严重血流动力学障碍，暂不考虑复律治疗。以控制心室率、预防血栓（抗凝）治疗为主。患者高龄，家属亦不考虑做射频消融术。

六、治疗效果及思维提示

患者给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入，低分子肝素针（克赛）皮下注射，加上地尔硫卓片（合心爽）、比索洛尔片（康忻）口服3小时左右，心室率波动

思维提示：治疗方案是非常有效的：心室率控制，心悸、胸闷的症状缓解。

最终诊断：1.心律失常心房扑动 2.心脏瓣膜病二尖瓣、主动脉瓣中度关不不全心力衰竭心功能III级

七、本疾病最新指南解读

2013《心律失常紧急处理专家共识》

①房扑伴2:1房室传导，频率一般在150次/分左右，心电图的F波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速a波，对房扑的诊断有较大帮助。

②房扑在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。

③房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。

④最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。

⑤房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。