2014.5.10 伤口的分类评估和记录

二期愈合
由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底 细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。 这种愈合类型的特点是： ① 表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死 组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底 清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程； ② 肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时 还会伴有正常功能的丧失； ③ 愈合时间长，而且过程反复。
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判别伤口的类型以及其所处的愈合阶段 伤口的解剖部位 伤口的大小及深度 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染
评估伤口有无微生物感染


伤口局部感染，会导致持续性炎症期阻碍胶原 蛋白合成，无法进行上皮增生 细菌数>105/cm3的伤口，局部会呈现红、肿、 热、痛、脓性、恶臭的分泌物，甚至白细胞升 高
根据伤口的颜色分类

可分为红色、黄色、黑色和混合伤口
按手术的不同性质分类
清洁伤口 ●清洁污染伤口 ●污染伤口 ●感染伤口
●
创面愈合类型
创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创 面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创 面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：
1. 一期愈合 2. 延迟一期愈合 3. 二期愈合
第一层敷料 有大量浸液
Baidu Nhomakorabea
第一层敷料 第一层敷料 没有浸液 有微量浸液
渗液处理的目标
评估、记录伤口渗出液量
1.无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 2.少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱 布不超过1块 3.中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少 需要1块纱布，但不超3块。 4.大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3 块或更多的纱布。
●慢性伤口：各种原因所致的
皮肤组织受伤其愈合过程 大于8周，如溃疡性伤口， 慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤， 深度烧伤或烫伤，外伤所 引起的肉芽创面等
根据伤口皮肤的完整性分类

封闭式伤口 开放式伤口
根据受伤部位组织破坏的深度分类

可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口
根据受伤的原因分类

可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性 损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口
伤口的分类、评估和记录
青大附院
ET
王淑云
伤口的定义
是指皮肤上的伤口。常伴有皮 肤完整性的破坏以及一定量正常组 织的丢失，同时皮肤的正常功能受 损。
主要内容
1. 2. 3.
伤口的分类 伤口的评估 伤口的测量及记录
伤口的分类
根据受伤时间分类
●急性伤口：突然形成且愈合
较快的伤口。如：择期手 术切口，Ⅱ度烧伤伤口， 浅层皮肤伤，皮肤急性放 射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮 等创面
伤口评估
伤口的评估的目的


供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工 作人员沟通和统计 便于延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
完整的伤口评估

个人因素 全身性因素 局部性因素


个人因素

营养的评估 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估
潛行深洞 / 坑道
頭
12
廔管
10 點方向
左
9
时钟法
右 3
竇
4 點方向 4公分深
潛行深洞
6至9點間 1.5公分深
6
腳
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.
2014年7月7日星期一 Coloplast Academy----Wound Care
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使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
伤口容量的测量
方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐 水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸 出和记录 不足：体位、液体滞留、疼痛
伤口外观的评估和记录


伤口外观的颜色：用四分之几、八分之几来说 明 一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、 坏死、感染
评估、记录伤口渗出液量
干 —— 没有可见 的湿润 湿润 —— 潮湿 —— 饱和 —— 漏出 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及 至外敷料 渗液溢出
老化症状


年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显 延长 炎症反应减慢 新血管和胶原蛋白合成减少 皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥 表皮与真皮的附着力降低 故老年人的皮肤需特别评估和护理
药物使用



化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血 小板数量降低，生长因子不足 类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶 及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的 炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每 一过程都受阻 抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症 期


肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经
评估、记录伤口周围皮肤情况
评估血纤维蛋白是否覆盖在伤口


血纤维蛋白没被分解覆盖在伤口，会影响氧气 和营养的运送，抑制细胞废物排除 没被分解的血纤维蛋白常呈黄褐色的皮革覆盖 在伤口上，须清除促进愈合
评估伤口肿胀情况

过度的肿胀，导致伤口和周围组织受压，血流 受到阻碍，氧气、营养物不易送到伤口组织， 伤口组织细胞覆盖不容易排除，影响伤口愈合
评估伤口对患者影响的结果

伤口可对患者造成身、心、社会、经济等影响 自身免疫力下降
评估伤口发生的原因
如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射 性或血管性病变等
评估伤口的位置



记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾 部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部 位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮 肤皱褶处、骨隆突处、关节部位

水肿 伤口表皮增生 伤口周围的组织硬度 愈合嵴 周围皮肤浸渍、过敏
评估、记录伤口疼痛情况

急性疼痛 神经性疼痛 混合性疼痛
评估伤口感染情况

局部症状 全身症状
伤口记录注意事项

准确 结合数据和描述 详细 根据政策（医院）要求 成员之间一致 记录内容
最佳伤口处理方案的步骤
1 4
伤口评估 全身性/局部性 辅助治疗 原发病处理
5 2
确定 伤口需求
3
选择 合适处理方 法和产品
跟踪与 继续教 育
我院伤口护理记录单

伤口记录单.doc
伤口的评估和记录
伤口的测量

测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/24小时或每次换敷料时
伤口的测量
以患者的头为中心 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积评估：尺子测量伤口长和宽 三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向 用时钟描述 体积测量：用无菌生理盐水注满伤口腔隙，用注射器吸 出测体积


神经系统受损评估

感觉系统受损 活动能力受损 大小便失禁
对刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口

易造成血流缓慢，或依赖性肢体水肿

易造成尿道感染，皮肤溃烂
组织氧气灌流评估


组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要 的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原 蛋白的合成，以及白细胞的活性 局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧 分压才有利于伤口愈合
评估、记录渗液粘稠度
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质 含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
评估、记录伤口渗液气味
无味、臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死 组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
评估、记录伤口外观
评估伤口基底是否干燥


伤口上适当湿度会促使上皮细胞增生速度加速 50% 适当的伤口渗液含有刺激血管和细胞增生的生 长因子，以及蛋白溶解酶，促进自体清创
评估伤口是否结痂以及有坏死组织

黑色结痂、坏死组织等，这些都是培养细菌的 温床，痂皮会影响伤口的收缩过程，阻碍伤口 的愈合过程，因此需要有效的清创
测量工具

无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛评估表 手电筒 数码相机
伤口尺寸的测量
二维面积:长宽

头


表面的测量：测量表面最 宽最长处，以头坐标，纵 轴为长，横为宽 结痂伤口需先除去上面结 痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照
長
寬
脚
伤口尺寸的测量
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成 较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致 明显的功能障碍
延迟一期愈合
这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底 地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创 面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。
这类创面愈合的特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-5天。
局部药物使用的评估


碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细 胞的活性 消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒 性还要强
凝血机能不全的评估


血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝 脏及血液系统功能 因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第 一步骤：止血功能。使得后续性伤口愈合无法 进行
局部伤口评估的内容
营养均衡的评估



胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良 所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成 蛋白质缺乏：减慢新血管形成，成纤维细胞增 殖，巨噬细胞形成 维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽 增生的主要营养因素
患者疾病的评估


糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织 坏死，血糖控制不好，导致炎症反应受阻 肾脏病患者由于血液中的废物排除困难，凝血 功能降低，造成伤口感染的机会增加，所以伤 口愈合较困难
伤口护理的一般原则
伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！ 给患者提供一个最佳的伤口护理方案，必须做到：
*了解患者对治疗的期望，嗜好，自我护理的能力及可利用的护理资
源； *出色的伤口评估技能； *对伤口愈合的病理生理的透彻理解； *良好的人际沟通能力； *掌握各种护理产品的性能与特点； *提供患者教育对患者具有同情心； *根据每个患者的具体情况，调整合理的治疗方案。
评估伤口周围组织的硬度和水肿

伤口周围5cm的皮肤须评估是否有不正常的硬 化和水肿，以手指轻压周围的组织，若周围组 织在手指移开后仍呈现凹状，表示局部水肿
评估是否有压力、摩擦力、剪切力

压力、摩擦力、剪切力会造成皮肤、深部血管、 肌肉组织受损及坏死
评估伤口边缘情况


肉芽过度增生---也会影响上皮化。需要去除诱 发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡
伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护
评估、记录伤口渗液的颜色
1.澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自 泌尿道或淋巴道 2浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞 和细菌 3.粉红色或红色：提示毛细血管损伤 3.绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 4.黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 5.灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
2014年7月7日星期一 Coloplast Academy----Wound Care
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伤口愈合的类型
1. 一期切口(主要伤口愈合方式) 手术切口 2. 延迟愈合伤口 开放性手术切口 3. 二期愈合伤口 压疮、糖尿病足、下肢溃疡 等 4. 单纯表皮愈合的伤口 擦伤
一期愈合
为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损 少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严 密对合的创面；如手术切口等。 一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆 线，但创面完全愈合则需要2-3周。
头
三维面积:长宽深

伤口注膜 伤口注水 工具： 探针、棉棒、换药 钳/镊
長 深
寬
脚
伤口的测量

长
宽
长 宽 深
伤口的测量
头 12 左9 右3
脚 6
伤口测量—窦道、瘘管、潜行描述
• 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 • 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮 肤之间的异常连接 • 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴