外科护理学第十八章 胸部损伤病人的护理

相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋骨支撑而 软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化的的胸壁内陷，呼 气时外突，这类胸廓称为连枷胸。胸壁软化时由于两侧胸膜 腔压力不平衡，出现纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化 碳滞留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环功能 衰竭。
反常呼吸运动
第二节 肋骨骨折病人的护理
第二节 肋骨骨折病人的护理
六、护理措施
1.现场急救 多根多处骨折应采取以下紧急护理 （1）保持呼吸道通畅：鼓励病人咳出分泌物和血性痰，必要时行气管插 管或切开。 （2）维持有效气体交换：对于出现反常呼吸的病人，可用棉垫加压包扎 以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。 （3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难 等情况。 2.减轻疼痛 遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，用宽胶布条固定时必须由下 向上叠瓦式固定，后背起自健侧脊柱旁，前方越过胸骨；病人咳痰时， 协助或指导其用双手轻轻按压患侧胸壁。 3.预防感染 密切观察体温，鼓励并协助病人有效咳痰；对开放式损伤者 ，保持敷料清洁干燥和引流管通畅；遵医嘱合理使用抗生素。
二、临床表现
1.闭合性气胸
胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。肺萎缩30%以下者为小量气胸，病人 多无明显症状；大量积气常有明显的呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧 胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。
2.开放性气胸
病人常有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气 出入胸膜腔的吹风音。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
胸部损伤一般根据胸膜腔是否经穿破壁层胸膜的创口与外 界沟通，分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。
闭合性损伤可局限于胸壁，也可同时兼有内脏损伤。 开放性损伤伴有壁层胸膜破损者为穿透伤，无壁层胸膜破 损者为非穿透伤。其中投射物有入口、出口者为贯通伤；有 入口无出口为盲管伤。
第二节 肋骨骨折病人的护理
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。 肋骨骨折多见于第4～7肋
第二节 肋骨骨折病人的护理
五、治疗原则
1.闭合性单处肋骨骨折 治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。胸 部使用多头胸带或宽胶布。鼓励、协作病人咳嗽排痰，减少呼吸系统并 发症发生。 2.闭合性多根多处肋骨骨折
现场急救可用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。无任何物品时 可采用患侧向下压迫胸壁软化部位。
胸壁固定的方法有：①包扎固定法：适用于小范围胸壁软化。②牵引 固定法：用于范围大的胸壁软化。用无菌巾钳夹住中央处游离段肋骨， 另一端通过滑轮重力牵引，使浮动胸壁复位。③内固定法：用于骨折错 位较大的病人。 3.开放性肋骨骨折 清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行 闭式胸腔引流。手术后应用抗生素，防治感染。
3.张力性气胸
主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。由于气管、支 气管或肺损伤裂口呈活瓣状，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，胸内 压超过大气压。患侧肺严重萎缩，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，产生呼吸 、循环功能的严重障碍。高压气体可形成皮下气肿。
纵膈扑动
吸气时
呼气时
第三节 气胸病人源自文库护理
3.张力性气胸
病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查 体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失 。
第三节 气胸病人的护理
三、辅助检查 主要为胸部X线检查
1.闭合性气胸 可显示不同程度的胸膜腔积气征象。 2.张力性气胸 可见胸膜腔内大量积气，胸膜腔穿刺有高压气 体冲出。
第三节 气胸病人的护理
一、病因和病理生理
1.闭合性气胸
多继发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。胸内压低于 大气压。患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。
2.开放式气胸
多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤 口与外界大气相通，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎缩，纵隔向健侧移位 ，出现纵隔扑动，影响静脉血液回流，最终引起呼吸和循环障碍。
第二节 肋骨骨折病人的护理
七、健康教育
1.注意安全，防止发生意外事故 2.肋骨骨折病人在3个月后复查胸部X线检查，以便了解骨折 愈合情况 3.加强营养，促进骨折愈合。
第三节 气胸病人的护理
气体进入胸膜腔造成积气状态时称为气胸（ pneumothorax）
损伤性气胸可分为闭合性、开放性、张力 性三类
因其长而薄，最易折断。第1～3肋则因较粗短，且有锁 骨、肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折；但一旦骨折，常提 示致伤暴力巨大。第8～10肋虽然长，但其前端肋软骨形成 肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折。第11～12肋前端不 固定而且游离，弹性也较大，故也较少发生骨折。
第二节 肋骨骨折病人的护理
一、病因 1.暴力
又可分为直接和间接暴力两种。直接暴力系打击力直接作 用于骨折部位，间接暴力则是胸部前后受挤压而导致的骨折 。
2.病理因素
多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。 此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨 折。
第二节 肋骨骨折病人的护理
二、病理生理
单根或数根肋骨单处骨折时，其上、下仍有完整肋骨支撑 胸廓，对呼吸影响不大；但可导致气胸、血胸、皮下气肿、 血痰、咳血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大 量出血，致病情迅速恶化。
【学习目标】
掌握：肋骨骨折、气胸、血胸病人的护理措施； 胸腔闭式引流的护理。
熟悉：肋骨骨折、气胸、血胸病人的临床表现、 处理原则。
了解：肋骨骨折、气胸、血胸病人的病因、病理 。
第一节 概述
胸部损伤无论平时还是战时，其发生率和危害程 度在创伤中均占有重要的地位。胸部有许多重要组 织器官，遭受暴力打击极易造成损害。严重的创伤 会导致急性呼吸和循环衰竭而危及生命。
三、临床表现
1.症状 疼痛（深呼吸、咳嗽或体位改变时加重）、咯血、气 促、呼吸困难、发绀或休克等。 2.体征 胸壁肿胀、畸形、局部压痛（直接、间接）、骨摩擦 感、呼吸运动、皮下气肿等。
四、辅助检查
1．实验室检查 肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规 检查可示血红蛋白和血红细胞比容下降。 2．影像学检查 胸部X线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断 端错位、血气胸等。