第十二章 周围血管损伤--中医筋伤学(六版)

第十二章周围血管损伤
四肢血管损作无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。

过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。

近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主；并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。

四肢的血管分布见图12-1至图12-4。

第一节四肢血管损伤的病理类型
血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。

一、血管断裂
（一）完全断裂
四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。

往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。

（二）部分断裂
可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。

部分可形成假性动脉瘤或动静脉痿。

二、血管痉挛
血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。

此
肢体远端缺血甚至肢体坏死。

三、血管壁损伤
可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵寒末梢血管。

四、血管受压
因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。

动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。

第二节四肢血管损伤的诊断
四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。

一、临床表现
均有较明显的外伤史。

如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。

肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。

开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。

闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。

主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血流不通者，应注意与健侧肢体对比。

出血较多者因血容量减少，可出现低血压及休克。

肢体远端由于供血障碍，主要表现为：
1．肢体远端动脉搏动消失或甚微弱。

2．远段肢体完全缺血或血供严重不足表现为皮肤苍白。

3．皮肤温度下降亦因肢体缺血所致，应在同样条件下与健侧对比。

4．毛细血管充盈时间延长。

5．疼痛是神经对缺血的早期反应。

远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。

6．感觉障碍随着缺血时间延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。

感觉障碍多呈手套或袜套式，而神经损伤所致的感觉障碍与神经分布相一致，应注意鉴别。

7．运动障碍肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全消失。

8。

远端无活跃性充知在肢体末端（手指或足趾）用粗针或小针刀刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。

闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。

二、特殊检查
1．动脉造影术血管损伤依靠分析受伤史和细致检查，一般即可明确诊断和准确定位。

在诊断和定位困难时，有条件的可作动脉造影。

动脉造影可显示动脉多处作、晚期动脉伤、假性动脉瘤或动、静脉
2．其他如多普勒血流检测仪、超声波血流探测器等，对知管损作诊断有一定帮助。

第三节四肢血管损伤的处理
四肢血管损伤的处理首先重在及时止血，纠正休克，挽救患者生命；其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢体、减少致残机会。

同时，应认真处理好骨关节及神经等合并伤，以改善肢体功能。

一、急救止血
（一）加压包扎法
四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血。

用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。

包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。

包扎后应抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，作进一步处理。

（二）指压法
为短暂的应急止血措施。

出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法或其他方法止血。

（三）血带止血法
止血带为有效的四肢止血工具，使用得当，可起到良好的止血作用，挽救大出血患者的生命。

如使用不当，则可带来严重并发症，以致引起肢体坏死、肾衰，甚至死亡。

充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。

宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。

橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。

较宽的帆布带也可应用。

布带、绳索等代用止血带压力不易掌握，对组织损伤大，一般不宜使用。

止血带止血适用于股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，而又不能用加压包扎法止血者。

一般缚在上臂的上1/3或大腿中部。

缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。

上止血带的时间应尽可能短，应争取在1.5-2h内采取进一步止血措施。

（四）钳夹止血法
如有可能，在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连止血钳一起包扎在伤口内，导速转移，以作进一步处理。

量要小心钳伤血管邻近的神经和正常血管。

（五）血管结扎法
对无修复条件而需长途运送者，可作初步清创，结扎血管断端。

不用止血事，声速运送。

二、休克和多发性损伤的处理
处理四肢务管损伤应遵循先整体后局部的原则。

四肢血管损伤后因严重出敌国常伴有休克，应及时输血。

补液，恢复血容量及血压，纠正脱水和电解质失调。

在急救止血和纠正休克的同时，应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。

三、清创术
及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织的基础，应争取在6~8h内尽快做好清创。

清创应
织、肌肉和游离碎骨，清除血肿及异物，保护重要组织。

做好损伤血管的清创，是取得血管修复成功的重要环节。

四、血管结扎术
以下情况应进行血管结扎术：
（1）肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也不能保全肢体。

（2）病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复术。

（3）缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应暂时清创和缝合血管，然后送有条件的医院作进一步处理。

（4）次要动脉损伤，如尺、桡动脉之一断裂，可先试行结扎损伤血管，如血运通畅可予以结扎。

五、血管痉挛的处理
预防为主，如用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创作、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时解除骨折端及异物的压迫等。

无伤口而疑有动脉痉挛者，可试行普鲁卡因交感神经阻滞，也可口服或肌注盐酸罂粟碱。

如经以上处理仍无效，应及早探查动脉。

在手术探查或开放伤血管已显露时，发现一段动脉或动脉吻合后痉挛，常用的有效方法是血管内液压扩张法，即用等渗盐水注入痉挛段血管内以扩张血管。

如血管扩张栓塞，并有血管痉挛，需切除伤段血管作对端吻合或行静脉自体移植修复。

六、血管损伤的修复
（一）一般的手术处理原则
（1）对血管损伤诊断明确者应即行手术；对诊断有怀疑或难以肯定的血管损伤，可行有限时间的动态观察，必要时也应早期探查，以明确诊断，采用确切有效的治疗方法。

（2）在切入血肿或假性动脉瘤以前应钳夹血管远近断端，防止出血。

（3）应该修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度可将其分为三类：
①第1类动脉：结扎后必会引起严重并发症的血管，如主动脉、头臂干、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉等损伤后绝对不能结扎，一定要给予修复。

②第2类动脉：结扎后有时也会产生严重后果的动脉，应力争给予修复而不要轻易结扎，如锁骨下动脉、腑动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。

③第3类动脉：除上述各类动脉以外的动脉损伤，如单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等损伤时，因条件所限可以行单纯结扎术。

（4）大静脉损伤如股静脉和腘静脉，宜行修复，尤其是有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动脉和静脉，以免因血液回流不足，肢体肿胀，血肿形成，肌肉坏死而最后导致肢体坏死。

（5）对血管损伤后的动、静脉瘘或假性动脉瘤应切除，并行血管移植修复。

（6）对于血管以外的组织损伤应同期恰当处理，如骨折复位内固定、肌肉或肌腱断裂的缝合、神经断裂的缝合以及伤口闭合等。

减压。

（二）血管部分损伤修复术
适用于锐器所致之血管整齐切割伤不超过血管周径1/2，血管不需清创者。

对于火器伤以及血管需清创的锐器伤或挫伤，则不宜使用。

修复方法先用开创性血管夹分别将受损血管两端夹住，再用肝素溶液冲洗血管腔，去除凝血块，剪除少许不整齐边缘，用6~8根“0”号尼龙单丝或人发根据伤情作纵行或横行连续缝合（见图12-5）。

注意昼不缩小管径。

（三）血管对端吻合术
重要的血管断裂，有条件的均应争取作对端吻合术。

行对端吻合，要求吻合处无张力。

如血管缺损不多（2cm左右），一般游离血管上下各一段即可。

如长度仍不足，可屈曲关节以克服缺损，使吻合处于张力。

修复方法用无创性动脉夹夹住断裂血管两端，剪除血管两端的外膜。

用肝素溶液（肝素125mg加入等渗盐水200ml）冲洗断端血管腔以去除血栓，并在术中不断冲洗，防止血栓形成，保持血管组织湿润。

吻合处不可有张力。

腕、踝部以上直径大于2.5mm的动脉可采用三褥式定点点缝合法（见图12-6）。

缝合间距及边距均可1mm，缝合血管合层，松紧适度，不可过松以免漏血，也不可过紧以免吻合处狭窄。

结扎时打3个结，以免松脱。

较小血管可采用两定点法，然后连续缝合。

缝合时要将血管内膜相对，防止血管扭曲和缝到对侧血管壁。

直径1.5mm以下的血管应用间断缝合法，如修复手部掌浅弓、掌深弓、指掌侧总动脉和指掌侧固有动、静脉等。

根据血管大小，选用8~11根“0”号尼龙丝线，两头连接无创性血管针，由管腔内穿过血管全层进行缝合。

先作两定点固定，再用同法简单间断缝合6~8针（见图12-7）。

对微小血管应在手术显微镜下放大6~10倍进行操作。

血管缝合完毕后，用等渗盐水冲洗伤口，先放松远端无创性动脉夹，使回血驱除空气，再放松近端无创性动脉夹。

用湿热盐水纱布轻按血管吻合处数分钟，吻合处漏血即自行停止。

如漏血过多，可加缝1~2针。

应做到一次吻合完善，防止补针，以免出血过多或补针过多而导致缝合失败。

如为主要的动、静脉同时损伤，可先修复静脉，或在动、静脉修复后同时放松小动脉夹。

不可在修复动脉后即放松动脉夹，然后才着手修复静脉，否则将因缺乏静脉回流而造成失血，且动脉吻合处短时间内即发生栓塞。

血管吻合及止血后，应以健康组织（最好用邻近肌肉）覆盖，不可使血管裸露或直接位于皮肤缝线下。

对于易发生感染的伤口，在血管缝合及用肌肉妥善覆盖后，不缝皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合、二期缝合或用植皮闭合创面。

（四）自体静脉移植术
吻合断裂血管时，如有缺损或估计对端吻合处会有张力，即应彩自体静脉移植术（见图12-8），而不应勉强缝合使吻合部产生张力。

采用静脉的长度应较缺损部长1cm，应取健侧的大隐静脉近段，而不应采取伤侧静脉，以免影响伤侧静脉回流。

浅静脉用于移植的有大隐静脉和头静脉等，移植静脉的直径应尽量接近损伤血管的直径。

移植静脉修复动脉时，应将移植段静脉倒置缝合，因静脉有血管瓣。

而修复静脉时则应顺置缝合。

取下移植段静脉时要作好其远近段的标记，以免移植时弄错。

吻合方法与对端吻合术相同，注意防止血管扭转。

四肢血管移植，目前公认只能采用自体静脉移植术。

七、血管损伤的术后处理
（一）固定
用石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲位4~5周，使缝合处无张力。

以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，以免缝线绷开引起出血或假性动脉瘤等合并症。

（二）体位
保持伤肢稍高于心脏平面，不可过高或过低，如静脉回流不足，可稍抬高。

（三）密切观察伤肢血液循环
观察脉搏、颜色、温度等是否正常。

如肢体远侧温度骤降而肿胀不明显，多为动脉栓塞或局部血肿压迫，应立即手术探查。

发现血管栓塞，须切开缝合处重新吻合或作自体静脉移植。

娟支体肿胀，紫绀明显，血液回流不良，而抬高患肢不能改善者，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。

上述循环危象如处理及时常获成功，拖延日久，可导致修复失败。

（四）预防感染
术后使用抗生素，适当处理伤口，保持良好引流，是防止感染的必要措施。

如能及时发现伤口感染，早期充分引流，适当使用抗生素，仍可保持血管修复效果。

（五）继发性大出血
是一种严重并发症
1．出血原因初期处理止血不良，感染，吻合张力过大致血管破裂，修复血管裸露无健康组织覆盖，受引流物压迫坏死，或动脉伤漏诊和使用抗凝药物不当等。

出血时间多在伤后7~14日。

2．处理应立即进行，甭除血肿，止血，次要动脉宜加以结扎，重要动脉应争取修复。

伤口感染严重或肌肉广泛坏死者须截肢。

（六）抗凝药物的使用
血管修复的成功主要依赖认真、细致地操作和处理上的正确无误，不宜在手术后立即用全身抗凝剂。

一般情况下不宜使用全身抗凝剂，以免增加出血危险。

但为了防止吻合血管时发生凝血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗伤口及吻合处。

吻合完成后即用大量生理盐水冲洗伤口，去除肝素及凝血块等。

（七）中医治疗
通常按临床表现不同分为以下三型：
1．脉络阴寒型表现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻。

肤色或为苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。

以肢体寒凉为主症。

治以温经益气，活血通络。

用阳和汤，桃红四物汤加减。

2．脉络血瘀化热型肢体灼热，疼痛，肤色或为紫暗，舌紫暗，有瘀斑，舌头或红，苔薄黄，脉弦紧或濡。

以肢体灼热，痛甚为主症。

治以养阴清热，活血化瘀。

用四妙勇安汤，桃红，四物汤加减。

3．脉络湿阻型肢体水肿、胀痛，抬高肢体症状可以减轻，舌淡紫，舌体胖大，苔白腻或腻，脉沉紧或濡。

以肢体水肿，胀痛为主症。

治以益气活血，利湿通络。

用金匮肾气丸，人参健脾丸，四物汤加减。