房颤合并肾功能不全抗凝治疗共25页文档
1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护
1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护【摘要】肾功能不全心衰伴房颤患者常需接受抗栓治疗，但该群体的药学监护尤为重要。
本文针对这一问题展开研究，首先分析了患者特点，包括肾功能减退对药物代谢的影响；其次介绍了药物治疗监护的要点，如用药合理性和副作用监测等；然后探讨了抗栓治疗方案的选择，如华法林与新型抗凝药物的比较；接着提出了监测指标及方法，如凝血酶原时间的监测；最后分析了药物相互作用的影响。
结论部分强调了药学监护在患者抗栓治疗中的不可或缺性，并展望了未来临床应用的趋势。
通过本文的研究，可以更好地指导该群体患者的抗栓治疗，提高治疗效果和安全性。
【关键词】肾功能不全，心衰，房颤，抗栓治疗，药学监护，药物治疗，监测指标，药物相互作用，临床应用展望1. 引言1.1 研究背景肾功能不全心衰伴房颤是一种常见的临床情况，患者同时存在多种疾病，治疗更加复杂。
肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，增加药物在体内的积聚，容易导致药物中毒或不良反应。
心衰患者常伴有心房颤动，使患者有较高的血栓形成风险。
抗凝治疗是预防血栓形成的重要策略，但同时也增加了出血的风险。
对于肾功能不全心衰伴房颤的患者，抗栓治疗药学监护显得尤为重要。
在制定治疗方案和药物选择时，需要考虑患者的肾功能情况、心功能状态、血红蛋白水平等因素，以确保治疗的安全性和有效性。
密切监测患者的凝血功能指标、肾功能、心电图等相关指标，及时调整治疗方案，避免不良事件的发生。
针对这一临床问题，本研究旨在探讨肾功能不全心衰伴房颤患者抗栓治疗药学监护的重要性，提供临床决策的参考，促进患者的治疗效果和生活质量的提升。
1.2 研究目的研究目的是探讨肾功能不全、心衰和房颤同时存在的患者在抗栓治疗中的药学监护策略。
这类患者由于存在多种潜在的危险因素，如出血风险增加、药物代谢异常等，需要更加严密和个体化的监护措施。
本研究旨在总结这类患者的特点，分析常见的药物治疗方案及其监护要点，探讨抗栓治疗方案的选择标准和优化策略，同时明确监测指标的选择及其具体方法。
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略心房颤动(房颤)患者合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)有其自身的特点。
这些患者有1/3可能是>80岁的超高龄患者，肾脏本身发生增龄性改变，肾单位数目减少，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05 ml/min的速率下降。
而随着CKD患病率的增加，房颤的发病也随之升高。
并且，CKD患者新诊断出房颤，也预示着可能会加速进展为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)。
在肾功能相对'正常'且没有蛋白尿的患者，如果发生房颤，也会导致CKD的发生。
一些国家疾病管理层面的研究数据，都强调了房颤发病与肾功能下降具有相关性，美国的数据显示房颤合并CKD的比例达到了32.3%[1]，意大利房颤合并中度肾功能衰竭达到了39.5%[2]。
在ESRD 患者，房颤发病率达到了12.1‰患者/年，在不合并ESRD的患者中，房颤发病率则为5.0‰患者/年[3]。
房颤合并慢性肾功能不良的比率如此之高，其脑卒中风险和抗凝策略却有着自身重要的特点。
一、心房颤动合并慢性肾脏疾病患者血栓栓塞风险显著增加房颤患者合并CKD，可进一步增加脑卒中和死亡的风险。
ATRIA(AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation)研究发现，房颤患者蛋白尿可使得栓塞事件增加54%[4]；GFR<45 ml·min －1·1.73 m－2的房颤患者与GFR>60 m l·min－1·1.73 m－2的房颤患者相比，脑卒中增加了39%。
丹麦全国性队列研究也指出，这些患者脑卒中、血栓栓塞、出血和死亡事件等均比没有基础肾脏疾病的患者要高[5]。
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了对于肾功能不全的房颤患者，艾多沙班值得一试！近期的流行病学调查数据显示，中国≥35岁居民的房颤患病率为0.71%，且随年龄增长逐步增加；研究估计≥35岁房颤患者约487万。
根据2012年在中国50家医院、纳入3017例非瓣膜性房颤（NVAF）患者进行的横断面调查研究所示，我国NVAF患者合并肾功能不全的比例较高达64.2%，肾小球滤过率（eGFR）>90的患者比率仅有35.8%。
然而，合并肾功能不全会显著增加房颤患者的血栓栓塞及出血风险。
对此，在8月12日的青年演说家直播间中，来自广东省人民医院心内科副主任医师何旭瑜为我们详细介绍了肾功能不全房颤患者的抗凝策略。
一同参与分享的还有来自中山大学附属第一医院心内科主任医师杜志民和中南大学湘雅二医院心内科主任医师刘启明。
01 中国房颤患者抗凝治疗比例低，NOACs带来新选择近些年随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国抗凝治疗患者占比也在逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相较于欧美发达国家依然严重不足。
对于目前中国抗凝治疗的现状，在GLORIA-AF研究的I期数据中就指出，中国房颤患者使用VKA抗凝治疗比例仅为20.3%，远低于欧洲患者（64.1%）。
根据中国心房颤动注册研究（CRAF）发布的最新结果，房颤患者总抗凝治疗率为31.7% ，CHADS-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率仅为25.6 %，其中仅有0.9%使用新型口服抗凝药（NOACs）治疗。
而2014年发表在Circulation上的一项研究则指出，与其他国家相比，亚洲房颤患者华法林抗凝治疗窗内时间（TTR）（INR 2.0~3.0）仅为39%，中国为36%，远低于欧美国家（P＜0.001）。
图1：亚洲患者华法林治疗TTR远低于欧美国家正是因为亚洲患者对华法林治疗的获益有限、卒中风险和出血风险高，对于亚洲房颤患者的抗凝治疗更需谨慎。
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。
然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。
如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。
1 房颤、CKD二者并存的危害房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。
二者常合并存在。
CDK患者中，房颤的发生率约20%。
非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。
肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。
2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。
对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。
2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。
肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。
对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。
目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。
透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。
因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。
CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。
房颤的抗凝治疗课件
心力衰竭
房颤的抗凝治疗
房颤的危害---血栓栓塞
• 缺血性中风与体循环动脉栓 塞一般是由于左房（LA）血 栓栓塞造成的
• 然而其发病原因有其复杂性 • 房颤的患者发生中风，有25
％由于本身的脑血管病、心 脏其他部位的血栓或是主动 脉近端的粥样硬化病变
房颤的抗凝治疗
病理机制—血栓栓塞
血栓形成的病理机制： • 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形
平衡卒中和出血风险 ---选择适当的药物和 剂量
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
2021/3/9
房颤的抗凝治疗
2010年 ESC心房颤动治疗指南 抗凝“新”策 略
• 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 • 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌
• 植入裸支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤， VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75～100 mg ／d抗凝治疗12个月。
房颤的抗凝治疗
NSTEMI合并房颤
• NSTEMI：中/高危栓塞患者 急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH 稳定期：VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月： VKA+Clopidgrel/ASA 12月（ PPI） INR 2.0-2.5
消融手术后的抗凝-------HRS/EHRA/ECAS
意见
• 房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗 ； • 两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决
定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生 ； • CHADS评分≥ 2的患者，术后应终身抗凝。
房颤药物治疗之抗凝
使用简单，无需常规监测凝血指标， 与其他药物和食物的相互作用少； 没有瓣膜病性房颤的适应症，价格昂贵 非瓣膜病性房颤优先推荐；
肝素/低分子肝素
为静脉和皮下给药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代治 疗。
4
华法林的使用及 注意事项
华法林——作用机制
华法林的作用机制及代谢酶
华法林——药代动力学
50% <4% P-gp 40-59% 抗Xa活性
DOAC——非瓣膜病性房颤的给药剂量
肌酐清除率 （ml/min）
达比加群酯
利伐沙班
≥50
150mg bid
20mg qd
30-50 15-30
150mg或110mg bid
不推荐
15mg qd 15mg qd 慎用
<15
不推荐
不推荐
透析
/
10mg qd
险较高的患者； 建议服用华法林前后2h保持空腹，可选择睡前服用。
华法林——初始给药
影响给药剂量的因素——遗传因素
CYP2C9是华法林最主要的代谢酶，华法林经其代谢后成为无活性的代谢产物，当 CYP*2或*3突变造成酶活性降低时，药物在体内蓄积，此时需降低剂量；
维生素K环氧化物还原酶亚基1（VKORC1）是华法林作用靶点，启动子区-1639G>A 突变，导致该靶点对药物的敏感性增加，此时，需降低剂量以防出血不良反应。
34-230
31-230
常规凝血试验对DOAC的预期影响
PT
↑
↑↑(↑)
(↑)
↑(↑)
APTT
↑↑(↑)
↑
(↑)
↑
ACT
↑(↑)
↑
↑
↑
合并肾功能不全，抗凝无从下手？这个研究来帮您
合并肾功能不全，抗凝无从下手？这个研究来帮您目前，我国抗凝覆盖目标患者占比不足20%，尚不足北美以及欧美覆盖率的1/3；基于INR评价的达标率仅为36%。
改变抗凝治疗的不良现状，有三点亟待改善：早期识别房颤患者中栓塞高危人群；提高抗凝意识以及使用更安全和更有效的药物。
在8月5日的青年演说家直播间中，来自青岛大学附属医院心内科的李永红教授为我们介绍了新型口服抗凝药物（NOACs）用于卒中预防的4大研究，一同参与分享的还有来自苏州大学附属第一医院心内科的邹操教授以及来自鼓楼医院心内科的李虎教授。
01 大型循证支持，NOACs安全性好，疗效确切不同于维生素K拮抗剂华法林（VKA），NOACs靶点更加单一，受干扰因素少，药代动力学稳定，无须常规监测。
而在抗凝治疗中有四项具有重要意义的临床研究分别是：RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48（以下简称ENGAGE）。
其中，ENGAGE 研究样本量最大，TTR最高，随访时间最长。
ENGAGE研究共纳入46个国家1,393家中心的21,105例中高危房颤患者，平均随访2.8年。
受试者按1：1：1随机分至低剂量、高剂量艾多沙班组（30 mg qd和60 mg qd）和华法林组（INR控制在2～3）。
研究的主要疗效终点为首次出现卒中（缺血性卒中或出血性卒中）或体循环栓塞的时间，主要安全终点为国际血栓与止血协会（ISTH）定义的大出血。
在这四项以NOACs作为干预的临床研究中，研究者均得到NOACs有效性不劣于华法林且安全性更好的结论。
图1：NOACs有效预防卒中/体循环栓塞非劣效于华法林图：NOACs导致重大出血事件风险低于华法林另外在亚组分析中，ENGAGE研究关注到了老年人和老老年人用药安全性和有效性的临床数据，并对肾功能不全患者用药进行了分析：ENGAGE试验纳入了21,105名房颤患者并分成了<65岁（n=5,497）、65至74岁（n=7,134）和＞75岁组（n=8,474）[1]。
房颤抗凝治疗PPT课件
Arch Int Med 1994;154:1453–1454
下午9时50分
21
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 高危患者及合适的INR治疗范围？ 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
下午9时50分
22
房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究
Stroke 2000;31:817-821 27
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
脑卒中高危因素的患者
INR在2～3
年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌 症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5
在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。
在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应
对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其 发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比
例。
除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应 长期口服抗凝药物，调整INR在2到3之间。
下午9时50分
34
房颤抗凝治疗的建议
临床背景：
治疗：
风湿性心脏病
高危因素, 年龄 < 75 岁
高危因素, 年龄 > 75 岁
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
入选：n=1330
时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组：
可接受抗凝治疗组：
• 华法林（PTR1.3-1.8）： n=210 • 阿斯匹林（325mg）： • 对照组：
冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT课件
no. of events
924
第23页/共86页
%/yr
7.6
0.01
卒中
Outcome Clopidogrel +Aspirin Aspirin (N = 3782) (N = 3772)
P Value
Stroke Any
no. of events
296
%/yr
2.4
no. of events
冠心病房颤抗凝治疗
➢ 房颤危害 ➢ 卒中及出血危险评分 ➢ 口服抗凝治疗临床研究 ➢ 新型口服抗凝药物临床研究 ➢ 抗凝指南
第1页/共86页
Framingham 研究
30
20
%
10
AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率
0
50–59
60–69
70–79
年龄 (岁)
80–89
第2页/共86页
Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.
• N=11,748
AFASAK I, 1989(2); 1990(3)
AFASAK Ⅱ,1998(14)
Chinese ATAFS,2006(30)
EAFT,1993(8)
PATAF,1999(16)
SPAF Ⅱ,1994(10) 年龄≤75岁 年龄>75岁 阿司匹林试验(n=8)*
SIFA,1997(12)
第16页/共86页
ACTIVE－W
(房颤氯吡格雷试验 )阿斯匹林＋氯吡格雷
➢入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
(>=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF<45%\外周动脉病\5574岁并有需要治疗的DM和CAD)
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。