腹腔镜直肠癌根治术讲稿

背景介绍
• 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为
70%和50%左右。且随着分期的增加，其 术后5年生存率越低。
• 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，
2期患者的5年生存率约为80%，3期患者的 5年生存率约为50%，4期患者的5年生存率 则甚低。
手术优势
• 开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
手术禁忌症
• 绝对禁忌证
1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间 CO2气腹。 2.严重脓毒血症。 3.难以纠正的严重凝血机制障碍。 4.妊娠期患者。 5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。 6.肿瘤直径超过8cm。 7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管， 估计腹腔镜下清扫困难。 8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。 9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。 10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离 困难。
1，以40～50岁年龄组发病率最高。其发 生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状 结肠，其次分别为Co盲mpa肠ny Lo、go 升结肠、降结肠
背景介绍
• 1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上
施行了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs 医师完成了首例腹腔镜右半结肠切除术并 获成功，自此，这一术式在全球得到推崇， 并被广泛应用。
层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外 周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有 淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或 淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
腹腔镜直肠癌根治术课件
背景介绍
• 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，
发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年 新发病例数高达94万。同时，每年近50万 人死于该病，居癌症死因第三位。在我国， 结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿 瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀升， 严重威胁人类的生命和健康。
• 据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：
腹腔镜直肠癌根治术
建立通路_Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入 30°或45°斜面镜头作为观察孔。取右髂 前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、 右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下 各一穿刺孔作为辅助操作孔。此外，还可 采取另一种穿刺方法，即取脐孔或脐上穿 刺孔作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下 穿刺孔作为主操作孔。右侧脐旁腹直肌外 缘及左侧脐旁腹直肌外缘偏下方及耻骨联
• 相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
TNM分期法
• 该分期基于原发肿瘤的浸润深度、是否有淋巴结转移和远处转移，分别用T、
N和M代表。 Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，即肿瘤局限在皮肤或粘膜内，基底膜完整，未穿透粘膜肌层到 达粘膜下层。
T1：肿瘤侵及粘膜下层。 T2：肿瘤侵及固有肌层。 T3：肿瘤侵透固有肌层进入浆膜下，或非腹膜化的结肠或直肠组织。 T4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接浸润到其它组织器官（包括浆膜浸润到结肠的 其它肠段）。
Nx： 区域淋巴结无法评估。 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 1～3个区域淋巴结转移。 N2： ≥4个区域淋巴结转移。 Mx： 远处转移无法评估。 M0： 无远处转移。 M1： 有远处转移。
TNM分期法
• 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为
如下的最终分期：
Dukes分期
• Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌
• 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的
蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直 肠癌的下一个“金标准”。
结直肠癌的分期
• 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密
切相关。
• 目前国内外公认的分期标准是2003年修改
的国际抗癌联盟（international union against cancer，UICC）和美国肿瘤联合会 （american joint committee on cancer， AJCC）联合制定的TNM分期法和改良版 Dukes分期法。
直肠癌根治术腹壁穿刺部位
腹腔镜直肠癌根治术
手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。 术者位于患者右侧，第一助手位于患者左 侧，持镜者位于术者同侧。
手术步骤
1、探查腹腔 人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照 由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。 一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、 胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的 大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结 →肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探 查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2及 肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑 行经内外括约肌间切除术（intersphlncteric resection, ISR）。
手术禁忌症
• 相对禁忌证
1.出血倾向。 2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数>40）。 3.巨大膈疝或腹外疝。 4.解剖变异。 5.心肺等功能欠佳。 6.神经系统疾病。 7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔 等。 8. 肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀 胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。
• 腹腔镜手术与生俱来 的优点
（1）局部放大、画面唯一； （2）镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不
入），使得腔镜下显露更充分。
手术适应症
• 影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直
肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段 后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持 完整。
• 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线
• 20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外
科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜 治疗消化道肿瘤最成熟的案例。
背ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ介绍
• 国内外一系列大宗病例的随机临床对照试
验（randomized control trial，RCT）结果 相继发表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全 性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济 学上的可行性均得到广泛认同。