髋臼骨折手术入路的选择

，骨盆是一个不规则的形体，没有一个手术入路可
以解决所有类型骨折的治疗。 因此， 熟练的辨认骨折类型， 选择 适当的入路， 是十分重要的。 /+C- 年 DE)(84&E< A , B 在总结 >C, 例手术治疗髋臼骨折的病 例之后，详细描述了各种类型的髋臼骨折及手术入路：! 后入 路 ： F(#$E4@D7&GE&HE#I 入 路 ， 这 是 联 合 使 用 D7&GE&HE#I 及 髂腹股沟 J K<%(%&G8%&7< L 入路， 这是 F(#$E4 入路而成， " 前入路： DE)(84&E< 创 用 的 ， # 侧 方 入 路 ： 延 长 的 髂 股 J MN)E&OEO K<@ %(PE*(47< L 入路，是在改良 Q*%)$@RE)E4S(& 入路即髂股入路的基 础上由 DE)(84&7< 发展后所形成的 A ? B 。 上述三种手术入路已成为治疗髋臼骨折的经典基本入 路。 但随着实践数量的增加， 有的医师认为他们存在某些不足， 故又有人设计了一些其它的入路。 他 6%<E 在 /+C? 年推荐使用转子模 J 647&S)4(#$7&)E4%# L 入路， 认为后入路能对所有髋臼后部骨折进行复位， 但对于负重面顶
中华创伤骨科杂志
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髋臼骨折手术入路的选择
李世和 吴 迪 李 骅 何 飞
・继续教育・
【 摘要 】 髋臼骨折是关节内骨折， 骨折分为 /- 种类型。由于骨盆是一个不规则形体， 没有一个手术入路 可以解决所有类型骨折的治疗， 根据骨折类型， 选择合适的入路是十分重要的。F(#$E4@D7&GE&HE#I 入路、 延长 的髂股入路及髂腹股沟入路目前仍是使用较多的入路。但延长的髂股入路， 由于操作复杂， 并发症较多， 使用 比例正在减少； 而髂腹股沟入路， 由于优点突出， 再加上手术技术的改进， 使用的比例明显增加。联合入路由 于暴露清晰， 便于复位及内固定， 国内外学者仍推荐使用。 【 关键词 】 髋臼骨折； 手术入路 【 文献标识码 】 文章编号 】 中图分类号 】 U0C?" ? 【 X 【 /0W/@W0-- J ,--. L -/@--++@-. !"#"$%&’( ’) ’*"+,%&-" ,**+’,$. )’+ ,$"%,/0#,+ )+,$%0+" !" #$%&$’( )* +%( !" ,-.( ,/ 0’% +’1.234’53 67 823$61.’9%:;( 0%2;3 <77%=%.3’9 ,6;1%3.= 67 >-54%5? @’9%:.= A6==.?’( >-54%5? BCDDEF( A$%5. 【 1/2%+,$%】 X#E)7H8<8* P47#)84E9 )$E %&&E4 P47#)84E (P )$E ’(%&)9 $7S HEE& O%Y%OEO %&)( /- I%&OS" ZE#78SE 7#E)7H8<8* %S 7& %44EG8<74 H(O:9 &( S%&G<E (5E47)%(& 7554(7#$ #7& S(<YE 7<< I%&OS (P 7#E)7H8<74 P47#)84E" X554(54%7)E SE<E#)%(& (P )$E (5E47)%YE 7554(7#$ 7##(4O%&G )( )$E ):5E (P P47#)84E %S YE4: %*5(4)7&)" F(#$E4@D7&GE&HE#I 7554(7#$9 EN)E&OEO@%<%(PE*(47< 7554(7#$ 7&O %<%(%&G8%&7< 7554(7#$ 74E (P)E& 8SEO %& #<%&%# &(!" ZE#78SE (P %)S #(*5<%#7)EO 54(#EO84ES 7&O *7&: #(*5<%#7)%(&S 4ES8<)%&G P4(* )$E 7554(7#$9 )$E 755<%#7)%(& (P EN)E&OEO@%<%(PE*(47< 7554(7#$ %S OE#4E7S%&G" ZE#78SE (P %)S 54EO(*%&7&) 7OY7&)7GE 7&O %*54(YE*E&) (P )$E (5E47)%(& )E#$&%[8ES9 )$E 8SE (P %<%(%&G8%&7< 7554(7#$ %S (HY%(8S<: %&#4E7S%&G %& 54(5(4)%(&" Q%&#E )$E 8&%)EO 7554(7#$ #7& 4EYE7< #<E74<: S( )$7) %) P7#%<%)7)ES 4E@ O8#)%(& 7&O %&)E4&7< P%N7)%(&9 %) %S 4E#(**E&OEO H: )$E S84GE(&S 7) $(*E 7&O 7H4(7O" 【 3"4 5’+62】 X#E)7H8<74 P47#)84E\ 35E47)%YE 7554(7#$ G$65?$-. A$-.5?;$.5? H-I’ G.J$% K A$%5 L 823$61 M2.-4. N ( FDDO( B K P N Q RR&PDF 髋臼骨折是关节内骨折， 要力争达到满意的复位及牢固的 内固定。而正确手术入路的选择是达到上述目的的前提。笔者 曾经指出
吴新宝认为，对于需要进行前后暴露者，前后联合入路优 于延长的髂股入路， 孙玉强 O +> P 则主张， 复位难度较大的复杂骨 折， 伤后手术时间较迟的骨折， 如采用联合入路， 解剖复位率可 得到显著的提高。 联合入路的组合方式有两种： B(#$C3 D E6&FC&GC#H Q 髂腹 股沟入路； B(#$C3 D E6&FC&GC#H Q 髂股入路。 对于髂腹股沟入路及髂股入路的选择问题。N(7)) 认为若骨 折累及前柱的髂耻结节的远侧或者波及耻骨联合， 应使用髂腹股 沟入路。而骨折累及前柱髂耻结节的近侧， 则选用髂股入路。 选择联合入路的要点是第一切口的选择，根据影像学的显 示， 哪一柱受累最严重， 移位最大， 有明显的旋转， 就首先选择最 容易暴露那个柱的入路， 据 N(7)) 报导， 在他的病例中， 术前计划 有 .. 例病人需要使用联合入路， 但其中 -, 例仅使用一个切口就 达到了复位， 内固定的目的。其余 -. 例使用了联合入路。 表 > 为笔者统计的不同作者使用联合入路的情况。 从表中可以看出，我国学者使用联合入路的比例较高，国外 也有作者强烈主张使用联合入路。 我们还可以看出， 联合入路适用 “ “ “ 于“ 横型骨折” ， 横型加后壁骨折” ， ， 前部及后半横型 5 型骨折” 骨折” 及“ 双柱骨折” 。 延长的髂股入路、 髂腹 综上所述， B(#$C3RE6&FC&GC#H 入路、 股沟入路，仍是目前使用最多的入路，但延长的髂股入路由于 其并发症较多，使用率在明显减少，甚至有的医院已放弃使 用。而髂腹股沟入路，由于其优点突出，再加上复位技术的改 进， 使用比例在明显的增加。联合入路， 由于前、 后暴露良好的 优势也被国内外学者推荐。总之， 各手术医师根据自己的临床 经验， 操作的熟练程度， 对手术入路的选择有一定差异， 但总的 趋势是一致的， 即要根据骨折类型， 选择暴露最佳的入路。 有利 于复位及进行内固定的切口。 同时使组织损伤及并发症的发生 达到最低程度， 有利于髋关节功能的最大恢复。 参 考 文 献
尔使用。 表 = 为笔者收集的不同类型骨折所使用的手术入路统计。 从表 = 可以看出，>? 例后壁骨折，有 >> 例 （ @-A ）使用 同样， 后柱骨折 +I 例， 后柱加后壁骨 B(#$C3 D E6&FC&GC#H 入路， 折 +@ 例， 使用该入路分别为 +,,A （ ， 及 @>A （ 。 +I 例 ） +I 例 ） 使用 J;%(%&F7%&6; 入路为 +,,A ， 而前柱骨折 前壁骨折 ? 例， 前部及后半横型骨折 -- 例， 使用该入路分别为 @.A （ +? 例， +/ 例） 及 @+A （ 。 -, 例 ） 可以认为上述六种类型骨折的手术入路基本上是恒定的， 这一统计结果所形成的观点， 与国内外其他学者是一致的。 从表中可以看出， 横型骨折 （ ， 横型加后壁骨折 （ -> 例 ） I@ 例） ， ， 使用 B(#$C3 D E6&FC&GC#H 入路的比例分 5 型骨折 （ .= 例 ） 别是 /,A （ ， 及 >/A （ 。说明上述三种 +> 例 ） I,A （ ?+ 例 ） -. 例 ） 骨折的大多数， 可以使用后入路达到满意的暴露。 上述三种损伤的基本骨折是横型骨折， 但是由于骨折线的 方向的不用，骨折线横过髋臼的高低存在差异，特别是骨折块 移位的大小及旋转的不用，有时要使用其他入路，或使用联合 入路。 跨过髋臼的骨折线， 从前上到后下， 骨折块移 K6))6 指出， 位向前则使用， 髂腹股沟入路。他还认为， 5 型骨折伴有耻骨联 合分离或对侧耻骨支骨折， 亦使用髂腹股沟入路。如果 5 型骨 折两个支 （ 即坐骨、 耻骨支 ） 分离较宽， 或横型骨折的骨折线经 过耻骨支或髂耻结节， 则使用延长的髂股入路。 使用髂腹 从表还可以看出， +-, 例双柱骨折中， >?A （ /I 例） 股沟入路， 使用延长的髂股入路。K6))6 指出， 双柱骨 =+A （ =I 例） 折中， 后柱骨折的移位很复杂， 移位的骨折线有时跨过骶髂关节， 或者髋臼两个柱移位很宽， 所以他使用延伸的髂股入路占 =@A 。 二、 对常用的三个入路的评价 随着手术病例数的增加，暴露技术的不断完善，特别是对 术后并发症研究的深入， 各手术入路使用情况也发生了改变。 L;(&M( 指出，由于技术上的进步，由于其他单一入路的发 展， 延长的髂股入路使用的越来越少， 他指出， 这个入路要从髂 骨翼上剥离整个臀肌， 而后柱部分的骨折有造成臀上血管损伤 的可能， 因而可能造成臀肌的坏死。 表 . 是笔者统计几位作者文献中常用手术入路后异位骨 化的发生率。 从表中可以看出延长的髂股入路异位骨化发生比率最高， 而髂腹股沟入路发生率最低。 吴新宝认为，由于延长的髂股入路对软组织损伤大，术后 并发症多。故他们以于 +@@? 年放弃了这一入路的使用。 与此同时， 由于髂 K6))6 认为髂腹股沟入路是个美容切口， 骨翼上劈裂的外展肌最少，术后恢复迅速，异位骨化发生率最 低。 加上暴露技术的改进， 复位工具的更新， 该入路的适应证也 越来越广， 国内学者对此也认同。 三、 有关联合入路的使用 由于出血多， 感染率高， 增加异位骨化的机 N(7)) O +. P 指出， 会，所以联合入路已经受到非难。但他同时认为，在术前计划 时，估计通过一个切口不能达到满意复位时，就可以考虑使用 联合入路，因为它确实可以使骨折的髋臼达到满意的暴露。 在一般情况下， 若移位的骨折累及两个柱， 骨折 N(7)) 还指出， 块移位超过 =**， 就可使用联合入路。 I ? / > . = +
作者单位：0>--?, 昆明市， 昆明医学院第一附属医院骨科 李世和 （ ， 男， 教授， 科主任， 博士生导师。云南省骨科学会 /+.>@ ） 《 名誉主任委员， 中华创伤骨科杂志 》 编委。研究方向： 创伤， 脊柱、 关节 骨科。
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中华创伤骨科杂志
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A/ B
部上方的劈裂骨折不能很好地观察，如将大转子向上翻开，则 可能解决这一问题。 TE74S 及 U8H7S$ A ? B /+C? 年对 1$74&<E: 使用于全髋置换的手 术入路加以改良，称为 64%47O%7)E EN)E&S%<E 入路，他推荐使用该 入路治疗复杂髋臼骨折。 即 QE&EG7S A > B 入路， 他认 QE&EG7S A > B 对 3<<%E4 入路进行改良， 为此入路可以进入髋臼的两个柱及负重面， 也可以进入髋臼内 进行探查。 /++. 年 VEHE4 提出，虽然双柱骨折能够通过髂腹股沟入 路治疗，但假如骨折线向后延伸到骶髂关节或坐骨支，此入路 暴露有一定困难，他结合髂腹股沟入路及延长的髂股入路，合 称为延长的髂腹股沟入路。 由上可见， 手术入路的使用还存在不同的看法及选择。究 竟目前国内外比较常用的入路是哪些，如何进行选择，笔者进 行了初步的统计， 分别介绍如下： 一、 各种髋臼骨折手术入路的统计 笔者收集了各种类型髋臼骨折及手术入路统计资料完整 的六篇文章 A W@/, B ， 设计成表 / 及表 , 。 从表 / 、 表 , 可以看出， 目前使用最多的手术入路， 仍然是 其他入路仅偶 DE)(84&E< 所提出的三个入路。其次为联合入路，