凝血功能检测

凝血检测的临床应用

目前有数项针对凝血系统的检测，包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)及其他；这些检测可在多种临床情况下安排进行。本专题将总结可常规用于临床的凝血检测的应用原则和结果解读。

有关在特定临床环境中使用这些测试的其他信息将单独列出：

●原因不明的出血- （参见“有出血素质的成年患者的方法”和“有出血症状的孩子的方法”）●术前检查- （见“术前止血评估”）

●监测抗凝治疗：

•华法令- （参见“华法林和其他VKA：剂量和副作用”，“监测（PT / INR）”一节）

•肝素- （参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，关于“给药和监测”部分）

•直接口服抗凝剂- （参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”）血小板功能检测也分别详细讨论。（请参阅“血小板功能测试”。）

保证准确的测试结果

样品采集和处理- 凝血测试必须在血浆而不是血清上进行，因为它们在血清制备过程中与凝结的细胞成分一起被除去。

准确的凝血测试需要采集血液样本并妥善处理。以下参数对于确保准确性非常重要：

●采集管- 用于检测凝血的样品必须被吸入含有凝血抑制剂的试管中，凝血抑制剂可以在试验开始时除去。柠檬酸钠溶液（3.2％柠檬酸钠）在一个浅蓝色的顶部管是最常用的。固定管中的柠檬酸盐溶液的量，以便当管被适当填充时提供适当比例的一份柠檬酸盐溶液与九份全血。红细胞增多症患者由于血浆容量减少需要去除一些柠檬酸盐。（请参阅下面的“干扰源”。）

●血容量- 管中必须充满足够的血液，以提供适量的柠檬酸盐与全血。未充满的管道可能导致人为延长凝血时间。不应该封管，否则会导致加入的血量不正确[1]。管子必须填满全部收集量的90％以内。如果管子未充满，可能会导致结果不准确。应该丢弃不正确填充的管，并要求新的抽取[2]。

●混合- 由于蓝顶管中含有液态柠檬酸钠溶液，放血后应尽快倒置几次，以便将柠檬酸盐溶液与血液混合。不要摇动管子，否则会导致溶血，并可能导致结果不准确。

●经过的时间和温度- 应及时检测样品，以防止不稳定的凝血因子（尤其是V和VIII和S 蛋白）降解;凝血因子大量降解可能导致凝血时间的人为延长[3]。静脉切开与检查之间的总时间不应超过24小时。在从细胞分离血浆之前，初级凝固管不能冷冻。

干扰源- 如果出现下列情况，可能会出现不准确的结果：

●静脉溶液- 理想情况下，凝血标本应通过经皮放血获得。从经皮采血抽血时不需要丢弃血管[4,5]。然而，在重症监护病房中，通常从留置导管获得凝血测试。样品必须不含通过留置静脉输送的溶液，这可能会稀释样品和/或引入肝素。这对于从中心静脉导管或端口获得的血液来说尤为重要，这些血液经常被肝素或柠檬酸盐溶液冲洗，导致人工延长凝血时间[6-9]。当从留置管线取样时，首先取出的毫升数被丢弃，所需样品从第二个注射器或管中取样，以避免溶液在管线中被污染。

●抗凝剂- 良好的医疗实践要求实验室对抗凝治疗的意识，因为这可能会极大地影响试验解释和患者护理。这可以由医生作为订单输入程序的一部分，由实验室人员检查电子病历中的患者药物，或通过直接联系订购医师来完成。

●其他物质- 脂血，高胆红素血症和溶血都可能干扰凝血时间的测定。如果不可能避免这种干扰，则样品的稀释可以允许估计凝血时间。样品稀释的需要可以由实验室在测试时进行评估。

红细胞增多症（例如血细胞比容> 55％）导致血液采集管中的血浆量相应减少。因此，红细胞增多症患者需要切除部分柠檬酸盐溶液，以保持柠檬酸盐与全血的正确比例，并防止人工延长凝血时间[10]。对于严重贫血没有相应的建议。对于这种情况，最好的办法是了解潜在的干扰情况，如果需要准确的凝血时间进行病人护理，请联系凝血实验室进行适当收集指导。类型的分析和具体的测试

凝血时间- 凝血时间测量加入各种物质时血浆凝结的时间。蓝色顶部收集管中的柠檬酸盐螯合收集管中的钙，使得凝固不能进行，因为在活化的细胞表面或磷脂上装配凝固因子复合物需要钙。克服螯合剂的足够钙在试验开始时加入到磷脂和引发剂（凝血酶原时间的组织因子[PT];二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶时间[aPTT ]）。PT和aPTT试剂的确切组成是专有的，一般没有公开。PT仪器试剂系统使用国际标准化比率（INR）标准化。（请参阅下面的“凝血酶原时间（PT）和INR”）。

尽管PT和aPTT提供了血块形成的总体评估，但是它们不提供关于血纤维蛋白交联或血块溶解的信息，因此将对因子XIII功能异常或异常纤维蛋白溶解不敏感。

凝血酶原时间（PT）和INR--凝血酶原时间（PT）测量暴露于组织因子时血浆凝结的时间，组织因子评估凝固的外在和普通途径（图1）。（参见“止血概述”，关于“外在途径”和“止血概述”的章节，“凝血酶生成”部分。）

通过在组织因子和磷脂存在下重新校准柠檬酸化的患者血浆并确定形成纤维蛋白凝块所花费的时间来进行PT测试。纤维蛋白凝块的形成通过视觉，光学或机电方法来检测。结果以秒为单位进行测量，并与对照值和/或INR一起报告。

PT的正常范围因实验室和试剂/仪器组合而异，应使用当地的机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约是11到13秒。

INR是无量纲的。它是根据世界卫生组织（WHO）开发的国际参考凝血活酶试剂获得的患者PT与对照PT的比率计算的，使用以下公式[11]：

INR = [患者PT÷对照PT] ISI

PT的对照值是从≥30新鲜正常血浆中处理的患者材料相同的实验室的平均正常PT。ISI （国际敏感指数）是基于国际参考凝血活酶试剂;然而，在每个实验室对每个PT试剂和仪器确认ISI值是有用的，以考虑处理和设备性能的影响[12,13]。

与PT不同的是，在正确校准的任何实验室使用任何凝血活酶试剂/仪器系统测试的血液样品的INR结果是相似的。这可以比较患者在不同时间和/或地点进行的检测，这对于华法林监测是非常有益的（参见“华法林和其他VKAs：给药和不良反应”）。INR的使用对于研究