诊断学心电图学习纲要

心电图学习纲要心电——心电向量（强度、方向）心电综合向量各波特点及正常值P 波（心房除极）：0.25mV 、0.2 mV 、<0.12”PR 间期（心房复极、房室结、希氏束、束支）：0.12”~0.20”QRS 波群（心室除极）：0.06”~0.10”（<0.12”），1.0 mV 、0.5 mV 、1.5 mV 、1.2 mV 、2.0 mV 、2.5 mV /0.5mV 、0.8 mVST-T （心室缓慢、快速复极）QT 间期（心室除极、复极全过程所需时间）：0.32”~0.44”U 波：T 波后0.02”~0.04”的振幅低小的波，代表心室后继电位。

V3~V4易见，增高—低血钾。

心电图机 体表 心电图 基本图形[导联体系——常规12导联]肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR 、avL 、avF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6机械收缩泵 血1、心电图测量（方格、分规）2、平均心电轴：①左偏[-30~+90]右偏 【Ⅰ、Ⅲ 】 ②循长轴转位（顺、逆）【V 3 R/S ≈1】3、心电图波形组成和正常数据电极、导联线小儿心电图特点：快、短、右室优、T变大房室肥大右房大：p波高尖，≥0.25 mV ，“肺型p波”，V1导联p波直立，≥0.15 mV，如p双向，振幅和≥0.20 mV。

（图5-1-21）左房大：p波增宽，≥0.12”，双峰型，≥0.04”，Ptfv1(绝对值) ≥0.04mm.s,“二尖瓣型p波”（图5-1-22）左室肥大：左室优势:面向左室的导联(Ⅰ、avL、V5、V6)R振幅增加；而面向右室的导联(V1 or V2)—深S波诊断标准: QRS波群电压增高胸导联: Rv5 or Rv6>2.5mV; Rv5+Sv1 >4.0mV（M）>3.5mV (F)肢体导联: RⅠ>1.5mV; RavL>1.2mV; RavF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mVCornell标准：RavL +Sv3>2.8mV(M),2.0(F)心电轴左偏；（图5-1-25）右室肥大：右室优势:面向右室的导联（V1、avR）R振幅增加；而面向左室的导联(Ⅰ、avL、V5)—深S波诊断标准: QRS波群电压增高V1 R/S ≥1，R型or Rs型；V5 R/S ≤1 or S波加深；avR 以R为主Rv1+Sv5 >1.05mV (重症>1.2mV)RavR > 0.5mV心电轴右偏≥＋90。

（图5-1-26）心肌缺血与ST-T改变（缺血——复极延迟）心电图类型1、缺血型心电图改变[T改变]（图5-1-32）心内膜下心肌缺血——高直耸T波；心外膜下心肌缺血——T波倒置2、损伤型心电图改变[ST改变] (图5-1-31)心内膜下心肌缺血——ST压低；心外膜下（包括透壁性）心肌缺血——ST抬高心肌梗死基本图型：1、缺血性改变（T改变—复极改变）（最外周）2、损伤性改变（ST改变—复极改变）（坏死区周围）3、坏死性改变（病理Q波—除极改变）（中心坏死区）演变与分期[超急性期、急性期、近期、陈旧期]（图5-1-38）梗死定位（导联组）梗死分类：1、Q波型和非Q波型心肌梗死（非透壁性心肌梗死）2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死3、心肌梗死合并其他病变（室壁瘤、束支阻滞）心律失常一、概述正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导顺序激动心房和心室。

如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。

①激动起源异常（窦房结异常，异位节律）；②激动传导异常（传导阻滞、传导途径异常—旁道）③起源异常+传导异常主动：早搏、二联律、三联律、心动过速/被动：逸博/传导阻滞分辨要领：1、出现时间（早、晚或快、慢）2、形态（宽、窄、高、低）、成分及其关系（次序）二、窦性心律及窦性心律失常1、窦性心律心电图特征：①p波规律出现，p波在Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联直立，在avR导联呈倒置；②p-QRS-T规律、按序出现，正常频率为60~100次/分。

2、窦性心动过速：具备窦性心律特征，频率>100次/分。

（图5-1-43）3、窦性心动过缓：具备窦性心律特征，频率<60次/分。

（图5-1-44）4、窦性心律不齐：具备窦性心律特征，同一导联pp间期差异>0.12s，常与窦性心动过缓共存。

（图5-1-44）5、窦性停搏（窦性静止）：规律的pp间距中突然出现p波脱落，形成与正常pp间距不成倍数关系的长pp 间距。

（图5-1-45）6、病态窦房结综合征：①持续窦缓，<50次/分；②窦性停搏或窦房阻滞；③在显著窦缓基础上常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤）——慢快综合征；④若同时出现房室传导阻滞，或发生窦性停搏时长时间无交界性逸博——双结病变。

（图5-1-46）三、期前收缩（又称过早搏动或早搏）机制：①折返；②触发；③异位起搏点兴奋性增高。

分类：房性、交接性、室性期前收缩。

常用术语：1、联律间期——异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，p’-p，QRS’-QRS2、代偿间期——期前出现的异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇，【不完全性代偿间期】、【完全性代偿间期】3、间位性期前收缩（插入性期前收缩）4、单源性期前收缩5、多源性期前收缩6、频发性期前收缩（二联律、三联律）各类期前收缩心电图特征：室性期前收缩：①提前出现的QRS-T前无相关p波；②提前出现的QRS波呈宽大畸形；T波与主波方向相反；③代偿间期完全。

(图5-1-47)房性期前收缩：①提前出现p’-QRS-T, p’与窦性p波形态不同；②p’-R间期>0.12s；③代偿间期多不完全；④——未下传；⑤房性期前收缩伴室内差异性传导。

（图5-1-48）（图5-1-49）（图5-1-50）交界性期前收缩：①提前出现QRS-T, QRS与窦性下传的QRS波形态基本相同；②可见逆行p’，p’-R间期<0.12s ；③代偿间期多完全。

（图5-1-51）四、异位性心动过速（连续3“早”——“速”）阵发性室上性心动过速：p’不易辨识，快频率QRS（窄）-T，160-250次/分，常突发突止。

（图5-1-52）室性心动过速：快频率QRS（宽、畸）-T，140-200次/分，无相关p或p’波。

（图5-1-54）非阵发性心动过速（加速的房性、交界性或室性自主心律）：常渐起渐止，70-130次/分（交界性）；60-100次/分（室性）。

扭转型室性心动过速：严重，一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，易复发或转为室颤——阿斯综合征。

（图5-1-55）五、扑动与颤动心房扑动：p波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波），多数在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中清晰可见；F波间无等电位线，频率为240-350次/分，多为部分下传，一般以2：1或4：1下传,QRS波多不增宽。

（图5-1-57）心房颤动：p波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），通常在V1导联明显；频率为350-600次/分，多数不下传，QRS波多不增宽，R-R绝对不等。

（图5-1-59）心室扑动与心室颤动：心室扑动——室波（QRS-T）消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅搏动，频率达200-250次/分。

心室颤动——室波（QRS-T）消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200-500次/分。

（图5-1-60，图5-1-61）六、传导异常（一）传导阻滞部位——窦房、房内、房室、室内程度——一度：延缓二度：部分中断三度：完全中断窦房阻滞：二度可见（Ⅰ、Ⅱ型）（图5-1-62）（图5-1-63）房内阻滞：（与左房肥大鉴别）房室传导阻滞：一度、二度、三度（图5-1-64）（图5-1-65、图5-1-66）（图5-1-67、图5-1-68）束支与分支阻滞：右束支、左束支、左前分支、左后分支右束支阻滞（图5-1-70）完全性右束支阻滞：①QRS≥0.12s；②特征性改变：V1、V2导联呈rsR’型或M型；左心导联S波增宽而有切迹；③V1导联R峰时间>0.05s;④V1、V2导联ST压低，T波倒置；左心导联T波与终末S波方向相反，仍为直立。

不完全性右束支阻滞：QRS<0.12s；其余形态改变同完全性右束支阻滞。

左束支阻滞（图5-1-71）完全性左束支阻滞：①QRS≥0.12s；②特征性改变：V1、V2导联呈rS型或深而宽QS型；左心导联R波增宽，顶峰粗钝或有切迹；③Ⅰ、V5、V6导联q波消失；④V5、V6导联R峰时间>0.06s；⑤ST-T波方向与QRS主波方向相反，电轴左偏。

不完全性左束支阻滞：QRS<0.12s 。

左前分支阻滞⏹心电轴左偏-30°～-90°，≥-45 °较肯定；⏹Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、avL呈qR型，RavL ＞RⅠ；⏹QRS时限轻度延长，但＜0.12s左后分支阻滞⏹心电轴右偏+90°～+180°，≥+120 °较肯定；⏹Ⅰ、avL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，R Ⅲ＞RⅡ；⏹QRS时限＜0.12s（二）干扰与脱节（二个相近的激动，前者产生的不应期影响后者的形成和传导——[延缓、中断、脱节（一系列干扰——完全中断）]），各部位均可发生，最常见的部位是房室交界区。

（三）预激综合征：正常房室传导途径之外沿房室环周围存在附加的房室传导束（旁路）,使心肌一部分提前激动。

（图5-1-75）（图5-1-76）主要危害是引发房室折返性心动过速。

预激综合征如合并心房颤动，可引起快速室率，甚至发生室颤，为严重心律失常类型。

（图5-1-77）七、逸博与逸博心律逸博与逸博心律：当高位节律点病变受到抑制而出现停搏或节律明显减慢造成长间歇时，低位起搏点发出补救性一个或一连串的冲动，激动心房或心室。

1-2个为逸搏，连续3个以上为逸搏心律。

（房性、交界性、室性）。

（图5-1-78）反复搏动（又称反复心律）：一种特殊形式的折返激动。

（图5-1-79）电解质紊乱和药物影响（一）电解质紊乱——除极、复极、传导高血钾：（图5-1-80）（图5-1-81）随血钾水平逐渐升高，心电图改变为——T波高尖;ST段压低;PR延长，P波增宽低平；P波消失；QRS增宽与T波融合室速、室扑、室颤，甚至心脏停搏。

【>5.5mmol/L, QT缩短、T波高尖；>6.5mmol/L, QRS增宽，PR及QT延长，R电压降低，S波加深，ST压低。

>7 mmol/L, QRS进一步增宽，PR及QT进一步延长；P波增宽，振幅减低，甚至消失（窦室传导）。