脑梗塞教学查房模板
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1.躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 2.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 3.语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关 4.焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持 有关 5.有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期 卧床有关 6.潜在并发症 癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿
护理措施
肢体活动障碍 护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的 方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情 绪稳定。 措施：（1）生活护理、安全护理、康复护理（2） 用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血 压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能 障碍，发现异常及时报告医生 评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生 活，未发生并发症
脑梗塞教学查房
基 本 情 况
姓名：吴成昌 性别：男 床号：16 年龄：70岁 诊断：多灶性腔隙性脑梗塞
简要病史
患者吴成昌，主诉头晕3个月。现病史：患者3 个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物 模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求 进一步诊治，门诊拟“椎基底动脉供血不足” 收住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍， 无恶心呕吐。近期睡眠饮食尚可，大小便正常， 无明显消瘦，癫痫病史40年，现服用苯妥英钠 控制病情。查体T36.5`C P80次/分R20次/分 BP130/80mmHg吸烟20支/天.
简要病史
• 特殊检查及重要会诊： • 2012.3.19心电图：窦性心律 • 2012.3.19头颅CT平扫：1.多造型腔隙 性脑梗塞，2.老年性脑改变 • 2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性 脑梗塞
疾病回顾
定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异
常的固体、液体、气体）沿着血液循环 进入脑动脉，引起急性血流中断而出现 的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功 能障碍。
护理评估
实验室检查
（1）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、 凝血功能有无异常 （2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常 改变
护理评估
坠床风险评估55分，予床头警示告知采 取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等 措施；日常生活能力评估95分，予协助 完成日常生活。营养状况良好。
患者3月19日入院，存在以下护理诊断
疾病回顾
病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、
非心源性、来源不明三大类。 心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣 狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。 细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易 脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时 形成的附壁脱落，均可成为栓子。
疾病回顾Fra Baidu bibliotek
非心源性：主动脉弓及其发出的大血管 动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血 栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄 生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可 引起脑梗塞 来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设 备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子 的来源
疾病回顾
治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的
原发病两个方面治疗。 脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期 溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激 酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调
整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗 （5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7） 外科治疗（8）血管内支架介入治疗
疾病回顾
原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源， 防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治 疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂 肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取 头低、左侧卧位等。
简要病史
• 主要化验结果 2012.3.19凝血象： 凝血酶原时间CA700011.70秒 2012.3.19生化： 钾4.18mmol/L，钠139.0mmol/L, 氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L， 尿酸289. umol/L，直接胆红素 1.13umol/L总胆红素4.91umol/L， 总蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L
疾病回顾
实验室检查
血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24 小时后脑梗死区出现低密度灶。 （2）MRI检查 可以早期显示梗死的大小、 部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小 脑的小梗死灶。
疾病回顾
诊断要点
突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐 或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不 难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑 梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来 源。
疾病回顾
临床表现
通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征， 在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别 病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年 龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽 搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等， 意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突 起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增 高，继发脑疝而死亡。
护理评估
病史（1）起病情况：询问起病的时间、
方式，有无明显的前驱症状和伴发症状 （2）病因和危险因素：了解病人的年龄、 性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿 病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方 式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入 不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入 高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好 （4） 心理社会状况：病人的心理反应，家庭 经济状况，家人的关心程度。
简要病史
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。 瞳孔等大等圆，直径3CM，对光反射灵敏。 神志清楚，病理征阴性，四肢肌张力正 常。辅检：超声检查前列腺增大。
简要病史
• 主要化验结果： 2012.3.19血常规： 白细胞总数5.93*10~9/L， 红细胞总数3.5*10~12/L， 血红蛋白131g/L， 血小板176*10~9/L
护理评估
身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼
吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头 部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有 无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛 咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化 脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等 （4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧 失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力 状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病 变对侧肢体瘫痪或感觉障碍
护理措施
肢体活动障碍 护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的 方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情 绪稳定。 措施：（1）生活护理、安全护理、康复护理（2） 用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血 压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能 障碍，发现异常及时报告医生 评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生 活，未发生并发症
脑梗塞教学查房
基 本 情 况
姓名：吴成昌 性别：男 床号：16 年龄：70岁 诊断：多灶性腔隙性脑梗塞
简要病史
患者吴成昌，主诉头晕3个月。现病史：患者3 个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物 模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求 进一步诊治，门诊拟“椎基底动脉供血不足” 收住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍， 无恶心呕吐。近期睡眠饮食尚可，大小便正常， 无明显消瘦，癫痫病史40年，现服用苯妥英钠 控制病情。查体T36.5`C P80次/分R20次/分 BP130/80mmHg吸烟20支/天.
简要病史
• 特殊检查及重要会诊： • 2012.3.19心电图：窦性心律 • 2012.3.19头颅CT平扫：1.多造型腔隙 性脑梗塞，2.老年性脑改变 • 2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性 脑梗塞
疾病回顾
定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异
常的固体、液体、气体）沿着血液循环 进入脑动脉，引起急性血流中断而出现 的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功 能障碍。
护理评估
实验室检查
（1）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、 凝血功能有无异常 （2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常 改变
护理评估
坠床风险评估55分，予床头警示告知采 取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等 措施；日常生活能力评估95分，予协助 完成日常生活。营养状况良好。
患者3月19日入院，存在以下护理诊断
疾病回顾
病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、
非心源性、来源不明三大类。 心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣 狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。 细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易 脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时 形成的附壁脱落，均可成为栓子。
疾病回顾Fra Baidu bibliotek
非心源性：主动脉弓及其发出的大血管 动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血 栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄 生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可 引起脑梗塞 来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设 备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子 的来源
疾病回顾
治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的
原发病两个方面治疗。 脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期 溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激 酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调
整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗 （5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7） 外科治疗（8）血管内支架介入治疗
疾病回顾
原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源， 防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治 疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂 肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取 头低、左侧卧位等。
简要病史
• 主要化验结果 2012.3.19凝血象： 凝血酶原时间CA700011.70秒 2012.3.19生化： 钾4.18mmol/L，钠139.0mmol/L, 氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L， 尿酸289. umol/L，直接胆红素 1.13umol/L总胆红素4.91umol/L， 总蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L
疾病回顾
实验室检查
血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24 小时后脑梗死区出现低密度灶。 （2）MRI检查 可以早期显示梗死的大小、 部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小 脑的小梗死灶。
疾病回顾
诊断要点
突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐 或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不 难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑 梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来 源。
疾病回顾
临床表现
通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征， 在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别 病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年 龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽 搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等， 意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突 起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增 高，继发脑疝而死亡。
护理评估
病史（1）起病情况：询问起病的时间、
方式，有无明显的前驱症状和伴发症状 （2）病因和危险因素：了解病人的年龄、 性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿 病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方 式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入 不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入 高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好 （4） 心理社会状况：病人的心理反应，家庭 经济状况，家人的关心程度。
简要病史
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。 瞳孔等大等圆，直径3CM，对光反射灵敏。 神志清楚，病理征阴性，四肢肌张力正 常。辅检：超声检查前列腺增大。
简要病史
• 主要化验结果： 2012.3.19血常规： 白细胞总数5.93*10~9/L， 红细胞总数3.5*10~12/L， 血红蛋白131g/L， 血小板176*10~9/L
护理评估
身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼
吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头 部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有 无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛 咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化 脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等 （4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧 失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力 状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病 变对侧肢体瘫痪或感觉障碍