腰腿痛的鉴别诊断-推荐课件

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腰神经通道的概念
腰神经根自离开硬膜囊直至从 椎间管外口穿出，经过一条较窄的 骨纤维性管道，统称为腰神经通道。 其分为两段，第一段为神经根管， 即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距 离，第二段为椎间管。
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在神经根管段，神经根走行过程 中存在几个间隙，可使神经根受到卡 压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2） 侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的 狭窄部分，经常由于上关节突的增生 而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡 压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎 弓根下沟。
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65岁
椎间盘在出生时含水分最多， 随年龄的增长而逐渐减少，在出生 时约为88%，18岁时约80%，77 岁时只有69% 。
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椎间盘含水量随年龄递减
7岁
30岁
70岁
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椎间盘的运动中心
髓核作为“运动中心”，其流 动被韧带、肌肉和骨结构所限 制
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一个运动节段
两个椎体 椎间盘
椎间孔
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小关节突关节
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腰腿痛的鉴别诊断
杭州市红十字会医院骨科 毕大卫 费骏
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病人腰痛 医生头痛?
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腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛 症状的一类疾病，其包含的病种较 为复杂。我们必须通过详细地询问 病史，仔细地体格检查，结合必要 的影像学检查，才能作出比较正确 的诊断。
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解剖复习
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颈椎1-7
胸椎1-12
腰椎1-5 骶椎
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脊柱的生理弯曲
颈椎前曲 胸椎后曲 腰椎前曲 骶椎后曲
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腰椎
水平方向的棘突
强壮的椎体
矢状位的小关 节关节面
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腰椎共有五块，成人腰椎横 径约4.5cm，矢径约3.5cm,高度 约2.5cm，两个椎体之间是椎间 盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧 椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓 与椎体后缘组成椎孔。
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腰椎的解剖
CT扫描 椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢状径（1220mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平 均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、 黄韧带肥厚（正常2-3mm）等
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MRI检查 观察腰椎间盘是否有变 性、椎间盘突出的节段和程度、椎 管的矢状径、椎管内是否有占位性 增生、椎体是否有异常的信号改变 等。
载荷的转移
80%
20%
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不同体位下的椎间压力
23,0
17,0
11,0 11,0
8,3
1
1,2 2,7 4,6 5,0
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椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤 维化等退行性改变，引起椎间盘突出 或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄， 椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥 厚Βιβλιοθήκη Baidu导致神经根通道狭窄而引起腰腿 痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿 痛的根本原因。
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直腿抬高加强试验(Bragard test) “4”字试验(Partrick test) 床边试验(Gaenslen test) 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验(Yeoman’s test)
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影像学检查
X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎 间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等
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肌电图检查
可以对神经损害作出定性和 定量检查，是判断预后和评价 治疗前后疗效的客观依据。
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腰腿痛的分类 根性腰腿痛 干性腰腿痛 丛性腰腿痛 牵涉性腰腿痛
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根性腰腿痛
腰椎间盘突出症 侧隐窝狭窄症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 下腰椎失稳症 椎管内肿瘤及脊柱骨病等
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临床特征
椎旁压痛 屈颈试验 直腿抬高试验 脊神经根的定位症状：感觉、运动、
反射
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干性腰腿痛 坐骨神经盆腔出口狭窄症 股神经干性神经痛
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临床特征
压痛点 环跳穴或腹股沟中点压痛 伴放射痛，下腰部无明确压痛。
下肢旋转试验或髋关节过伸试验 干性定位症状 表现为坐骨神经或
股神经支配区的感觉、运动及反射 障碍。
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纤维环及髓核
纤维环 坚强的纤维 软骨结构，不同方向 呈网状包绕髓核
髓核 柔软的胶冻状物 质，具有流体静力特性
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纤维环纤维不同的走行方向
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纤维环的网状结构
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成人的椎间盘内几乎没有血管， 仅纤维环周围有些小血管穿入， 其营养主要靠椎体内血管经软骨 板弥散而来。
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成人椎间盘没有血供
新生儿
椎弓
椎管
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棘突 关节突
横突 椎弓根
椎体
松质骨结构 皮质骨结构
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皮质终板
腰椎的韧带
前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带
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脊柱的韧带
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腰部的肌肉
腰大肌 L2
腰方肌
骶棘肌
胸腰筋膜 前层
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胸腰筋膜 后层
腰椎间盘
•位于两个相邻终板之间 •是一个“水垫” （ “water pad”）和减震器 •能够均匀地分布载荷 •由髓核和纤维环组成
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椎间管由腰椎上下切迹围 成，当椎间盘退变致椎间隙狭 窄、椎间关节紊乱，以及黄韧 带增厚等原因均可使椎间管发 生狭窄而使神经受到卡压。
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骶丛神经
由L4部分前支及L5-S4前支组成。 主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状
肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。 （2）阴部内神经（S2-4） （3）股后皮神经(S1-2) （4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀
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体格检查
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脊柱的生理曲度 定位：骨性标志：两髂骨最高点连线
相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。 压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘
旁？）2.深浅 3.有无放射痛 脊柱功能检查：记录活动度，注意生
理曲度有无代偿现象，活动时有无疼 痛。
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特殊检查
压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别 拾物试验 骨盆分离试验 挤压试验（检查骶髂关节） 弓弦试验(Bowstring test) 屈颈试验(Lindner sign) 直腿抬高试验(Laseque sign)
大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。
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腰丛神经
由L1-L3前支及L4部分前支组成。 主要分支：（1）髂腹下神经(L1)
（2）髂腹股沟神经(L1) （3）股外侧皮神经(L2-3) （4）生殖股神经(L1-2) （5）闭孔神经(L2-4) （6）股神经(L2-4)：是腰丛最大的分支，经腹股 沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支 配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在 股动脉前面进入收肌管。