创伤急救新概念及技术修改版

创伤急救新概念新技术

宁波市第二医院急诊科蒋森

第1节创伤新概念

一、定义：

创伤（trauma）是指各种物理化学及生物等外源因素作用于机体，导致机体组织器官的完整性被破坏，伴发或继发功能和精神障碍的损伤。同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。同一致病因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤危及生命，称为多发伤。两个或者两个以上的致病因子引起的损伤，称为复合伤。多发伤和复合伤均属较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落、爆炸等。

二、分类

(一)按致伤原因分类如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤等。

(二)按受伤部位和组织器官分类如颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。

(三)按伤处与外界的关系分类如开放伤、闭合伤、穿透伤、贯通伤等。

三、创伤的评估

(一)ABCDE评估法：

对病人进行迅速有效的首次评估非常重要，目的是为了正确地判断伤情与生命体征情况，确立抢救的优先顺序。重伤患者，要优先处

理威胁生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次评估必须迅速有效，不可浪费时间，内容包括：

A-----检查气道是否通畅、有无异物等。

B-----呼吸情况。

C-----循环情况以及大出血是否有效控制。

D-----肢体功能障碍，意识障碍状况。

E-----暴露受伤部位，避免遗漏严重致命伤。

(二)“CRASHPLAN”：

开放伤容易发现，闭合伤常常比较隐蔽，很容易被遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，美国Freeland等建议，急救医师对创伤病人检查时应遵循一定的检查顺序，牢记“CRASHPLAN”方法进行检查。即C=Cardiac(心脏);R=Respiratory （呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine（脊柱脊髓）;H=Head（头部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb（四肢）；A=Arteries（动脉）；N=Nerves （神经）。

(三)创伤评分

创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值的高低能反映伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方案很多，下面简单介绍几种常用的几种评分方法。

1．创伤指数是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。常用于院前现场急救。9分以下为轻伤；10~16分为中度伤，17分以上为重度伤，应及时住院治疗。

记分

项目

1 3 4 6

创伤部位四肢背胸或腹头颈

创伤类型撕裂或挫伤刺伤钝伤火器伤

循环状态外出血收缩压60~100mmHg 收缩压<60mmHg 无血压

脉率100~149次/min 脉率>140次/min 脉率<55次/min

呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止

意识嗜睡模糊浅昏迷深昏迷2．CRAMS评分是以生理变化和解剖部位评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，也可用于院前急救。

四、创伤的处置

(一)创伤的急救时间点：

1．黄金1小时：是指从受伤瞬间至伤后1小时以内的时间。它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最佳时间窗。流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊柱、心脏、主动脉及其他大血管的严重损伤、呼吸道阻塞等。这些伤员由于伤情严重,往往很难抢救。第二个峰值为创伤发生后数分钟至数小时内, 称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，这一阶段的死亡率与抢救措施有直接关系。死亡原因多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤及难以控制的大出血.第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤

总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。如能在1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台上，则可大大提高创伤病人的急诊救治率。

2．抗休克30分钟:是指伤后在休克发生早期，自体回输250ml左右组织间液，持续30分钟而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。这也是对于休克的控制时间要求：即失血/创伤性休克要在30分钟以内得到有效干预。

3．“铂金”10分钟: 比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。

4．“钻石”4分钟：几乎没有医疗机构能够在4分钟内完成将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸腔，完成开胸心脏按压的所有必要准备条件。“没有按压，血液不会流动”。所以创伤性心搏骤停唯一的希望是现场标准心肺复苏。

5．总结

1)心跳停止的病人要争取在4分钟内进行基本CPR。

2)可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂金10分钟内完成

3)休克应该在抗休克30分内有效地干预

4)胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在黄

金1小时内进行确定性的救命手术

5)只有在上述时间窗分别正确有效的应对，才能真正保证从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性

(二)救治原则和程序：创伤的急救亦应遵循确保安全、初步评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这5个基本程序。

第2节创伤四大新技术

一、止血

（一）指压动脉止血法

1. 适应症：指压止血法是指抢救者用手指把出血部位近心端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的，这是一种快速、有效的止血方法，适用于头面四肢动脉出血。

1.注意事项：

1)动脉被压闭后，远端供血中断，有可能出现肢体损伤甚至坏死。

2)很多动脉与神经相邻，压迫时应注意神经损伤的问题。

3)很多地方有多支动脉侧枝供血，故指压动脉止血法不能达到完全止血效果应配合其他方法使用。

4)这种方法仅是一种临时的急救方法，不宜持久采用。止住血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如压迫止血法，止血带止血法等。

2.头部止血法