重型颅脑损伤护理常规
重型颅脑损伤护理PPT课件
康复护理措施
早期康复训练
01
在患者病情稳定后，尽早开始康复训练，包括 肢体功能训练、语言康复、认知训练等。
物理治疗
02
利用物理因子如电刺激、温热疗法等促进神经 功能恢复。
作业治疗
03
通过日常生活活动训练，提高患者的自理能力。
心理护理
04
关注患者的心理状态，提供心理疏导和支持， 帮助患者克服焦虑、抑郁等情绪问题。
增高或脑疝等危险。
肢体活动
检查患者的肢体活动情况，以判 断是否有偏瘫、截瘫等神经系统
损伤。
患者状况评估
颅脑损伤程度
根据患者颅脑损伤的严重程度，评估患者的病 情和预后。
并发症情况
观察患者是否出现肺部感染、电解质紊乱等并 发症，并评估其对护理的影响。
营养状况
评估患者的营养状况，以便为患者提供合适的 营养支持。
染。
并发症的预防与处理
颅内压增高
严密监测颅内压变化，及时给予脱水 治疗，预防脑疝形成。
应激性溃疡
定期检查下肢周径、血流变等指标， 给予抗凝治疗。
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰。
深静脉血栓形成
给予保护胃粘膜、制酸止血等药物治 疗，预防消化道出血。
04
重型颅脑损伤的康复护理
护理研究的热点问题
01
02
03
康复护理
研究如何通过康复护理手 段促进重型颅脑损伤患者 的功能恢复和生活质量提 高。
心理护理
探讨如何有效应对重型颅 脑损伤患者的心理问题， 如焦虑、抑郁等。
并发症预防与护理
研究如何预防和处理重型 颅脑损伤患者常见的并发 症，如肺部感染、褥疮等。
未来研究方向与展望
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，病情危急，复杂多变，常常导致患者昏迷、残疾甚至死亡。
对于这类患者，精心的护理至关重要，它不仅可以提高治疗效果，还能降低并发症的发生率，促进患者的康复。
以下是重型颅脑损伤的护理常规。
一、病情观察密切观察患者的意识状态是护理的关键。
通过呼唤、刺痛等方式判断患者的意识程度，如清醒、嗜睡、昏迷等，并记录意识变化的时间和特点。
同时，要观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等，这对于判断颅脑损伤的部位和病情进展具有重要意义。
若发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，应立即报告医生。
监测生命体征也是必不可少的。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 15 30 分钟测量一次，病情稳定后可适当延长测量间隔。
注意观察呼吸的频率、节律和深度，如有呼吸不规则、潮式呼吸等，可能提示脑疝形成。
此外，还需关注患者的颅内压变化。
颅内压增高的表现包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
但重型颅脑损伤患者多处于昏迷状态，无法主诉头痛，因此呕吐和视神经乳头水肿的观察尤为重要。
二、体位护理患者应采取头高脚低位，床头抬高 15 30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应保持侧卧位，防止呕吐物误吸引起窒息。
每 2 小时为患者翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重颅脑损伤。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅对于重型颅脑损伤患者至关重要。
及时清除口腔、鼻腔的分泌物和呕吐物，防止窒息。
对于气管插管或气管切开的患者，要严格执行无菌操作，定期吸痰，痰液黏稠时可给予雾化吸入。
同时，要注意观察呼吸音的变化，如有异常应及时处理。
四、管道护理（一）脑室引流管妥善固定脑室引流管，防止扭曲、受压和脱落。
观察引流液的颜色、性质和量，正常引流液为淡红色血性液体，若引流液颜色鲜红、量增多，可能提示有活动性出血。
严格控制引流速度和引流量，避免引流过度导致颅内压过低。
（二）输液管保持输液管道通畅，注意输液速度和输液量，根据患者的病情和生命体征调整。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规颅脑损伤的护理常规包括观察病情、卧位、呼吸道护理和维持营养及体液平衡。
在观察病情方面，颅脑损伤病人的病情变化快，应严密观察并记录。
意识情况是重要的指标之一，昏睡和昏迷的程度可提示脑损伤的严重程度。
瞳孔变化也是重要的体征之一，不等大、进行性散大、对光反应迟钝或消失等情况提示有脑受压及脑疝。
体温、脉搏、呼吸和血压的变化也需要定时测量和记录。
在卧位方面，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位，而重病脑损伤如无休克则应取头高卧位。
深昏迷者应取侧卧或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
呼吸道护理方面，需要及时吸除口腔及气管内分泌物，但脑脊液鼻漏者不宜从鼻腔吸痰。
舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
必要时需要早期行气管切开。
维持营养及体液平衡方面，呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
在急性期，应限制液体和钠盐的摄入量，成人每天的输入量不应超过1500-1000毫升。
输入速度应缓慢而均匀，每分钟约15-30滴，以防止脑水肿加重。
昏迷时间较长的患者可以使用鼻饲。
脱水治疗常用于治疗脑水肿、抢救脑疝和呼吸衰竭等危急病人。
常用药物包括20％甘露醇、25％山梨醇和50％葡萄糖溶液。
不应单独使用50％葡萄糖溶液，对于心、肾功能不良或血压过低的患者，脱水疗法应禁用。
长期或多次使用脱水剂的患者应注意维持水和电解质平衡。
冬眠低温疗法常用于治疗危重病人。
常用冬眠合剂包括Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂。
在使用冬眠药物前，应测量患者的生命体征，并按照医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500毫升中进行静脉注射。
使用冬眠药物30分钟后，患者进入冬眠状态，才能开始物理降温，以避免阻寒冷刺激引起反应。
在注射冬眠药物后，半小时内不应翻身或移动患者，以防体位性低血压。
在冬眠期间，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，并加强基础护理。
停止冬眠降温治疗时，应先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
重型颅脑损伤护理常规
重型颅脑损伤护理常规颅脑在暴力作用下，在冲击点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅腔内大块的运动，造成脑的冲击点、对冲伤和脑深部的结构损伤伴出血，水肿。
【临床表现】（1）意识障碍：表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷和昏迷。
（2）局灶症状和体征：可出现失语，肢体抽搐，偏瘫等。
（3）颅高压症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，颅内压增高脑疝。
（4）锥体束征。
（5）脑干损伤可出现严重的生命体征紊乱，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢肌张力增高，高热，消化道出血等。
（6）水、电解质紊乱。
（7）脑性肺水肿。
（8）脑死亡【治疗原则】1、保守治疗：卧床，止血、护脑、脱水等治疗。
2、手术治疗：颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时应作脑减压术或病灶清除术。
【护理评估】1、详细了解受伤过程及现场情况。
2、了解患者既往健康情况。
3、评估患者意识状况、瞳孔、肢体活动及生命体征，评估是否有颅高压症状及神经系统定位体征。
4、了解相关实验室检查及辅助检查情况。
5、评估患者的心理及社会支持状况。
【护理措施】按外科及神经外科疾病一般护理常规。
1、严密观察患者病情，监测神志、瞳孔及生命体征等变化。
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，必要时备血。
3、根据医嘱，准确测量记录出入量。
4、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧，气管插管或气管切开，及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。
必要时遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸。
5、安置适当体位，在病情允许的情况下检查患者全身受伤情况，并注意肢体活动度。
6、对意识障碍者加用床栏以防坠床，躁动者遵医嘱给予适当的镇静药或冬眠药物，可适当予以约束带，实施安全措施。
7、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、会阴护理、压疮护理、气道护理及管道护理等。
8、癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。
9、昏迷高热者应头部放置冰袋，冰帽或用其他降温措施。
10、长期昏迷不进食者，给鼻饲流质或作胃肠外营养。
重型颅脑损伤患者护理【22页】
瞳孔的观察
• 强调注意观察瞳孔的变化情况。 • 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。
发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双 侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由 迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变 化所致。 • 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤 鉴别。
神经体征
• 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主 活动等。
提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。 • 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
意识的观察
• 强调是观察意识的变化过程； • 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，
如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识 变化过程。 • 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 • 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
重型颅脑损伤患者护理
（优选）重型颅脑损伤患者护理
二、疾病观察要点
• 生命体征 • 意识状态 • 瞳孔 • 神经体征 • 有无颅内压增高
生命体征的观察
• 血压升高提示颅内高压。 • 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不
良、休克及低氧血症。 • 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性
升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 • 如脉搏快而弱，血压下降，呼吸浅而不规则，则
导尿管每2周更换一次，集尿袋每周更换2 次，防止泌尿系逆行感染。
术后体位
• 1.术后6h若血压平稳，应将床头抬高15~30 度。
• 2.对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧 位，头偏向健侧。
• 3.对开颅术后24~48h脑水肿的患者取侧卧 位。
管道的护理
重型颅脑损伤护理查房.pptx
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（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：
➢第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与 其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻， 昏迷的病人比较重，需要优先处理。
➢第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人， 如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根 据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、 重类型。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类 三.重型颅脑损伤的诊断及其特点 四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
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概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。
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➢保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小 时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。
➢做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡 和尿路感染；
➢保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意 动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意 观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予 镇静剂。
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
医院颅脑损伤的康复护理常规
医院颅脑损伤的康复护理常规一、概述颅脑损伤也称脑外伤，是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。
颅脑损伤按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，其发生率居于各类创伤的第二位，占22%～42%，而死亡率居于首位，占创伤总死亡的72.2%～92.5%。
在中国每年新增颅脑损伤患者约60万人，其中47%为30岁左右的年轻人。
男/女发病率之比约为2：1。
颅脑损伤后极易遗留严重残疾，表现为不同程度的意识、运动、感觉功能障碍，同时伴有认知、言语交流、行为、心理、日常生活及社会交往等功能障碍，其中记忆障碍发病率近100%。
颅脑损伤给社会及家庭带来了巨大的经济负担和生活压力，因此，利用各种康复护理手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活和劳动能力并参加社会活动，具有很重要的意义。
二、主要功能障碍及评定颅脑损伤后主要的功能障碍表现为：意识障碍、运动功能障碍、记忆和认知障碍、言语与吞咽障碍、心理精神障碍等，其中意识障碍的严重程度对预后有着较大的影响。
（一）意识功能障碍及评定1.格拉斯哥昏迷评分量表见本章相关内容。
需特别注意，有两种情况不进行评分：颅脑损伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。
颅脑损伤程度的判断：GCS计分3～5分为特重型损伤；6～8分为重型损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。
2.连续记忆恢复以后的评估方法可以采用伤后遗忘时间来进行评估颅脑损伤的严重程度。
PTA是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。
其分级标准是：（二）运动功能障碍及评定颅脑损伤后可因脑器质性损害造成的原发性运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。
颅脑损伤患者可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。
颅脑损伤运动障碍的评定：一般先用Bnmnstrom评测法作快速筛查，再进行肌张力、平衡协调能力评定。
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规一、护理评估1、神志、瞳孔、面容、表情、营养状况及精神变化。
2、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析（必要时）。
3、呼吸道通畅情况。
4、皮肤完整性、出入量是否平衡。
5、有无颅内感染的症状和体征。
6、有无颅骨骨折及脑脊液漏的症状和体征。
二、护理措施1、根据病情及时采取抢救措施（如输液、吸痰、给氧）。
2、正确使用监护设备，密切观察意识、瞳孔、生命体征等变化，并详细记录。
3、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
4、及时准确执行医嘱。
5、针对病情采取对症处理。
6、躁动不安者给予制动措施，慎用镇静剂，以免影响意识的观察。
7、活动性假牙取出保存。
8、有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。
9、尿潴留、尿失禁及意识不清者给予持续导尿。
10、急需手术者做好急症手术准备。
11、无特殊要求，床头抬高30度，以减轻脑水肿。
12、保证各种管道固定良好及引流通畅，并及时记录。
13、保持皮肤完整性，防止压疮形成，必要时使用各种减压设备。
14、准确记录24小时出入液量，防治水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
15、监测营养状况，无法经口进食的患者，应及时选择合适的营养途径。
三、健康指导要点I、加强全面营养，增强机体抵抗力。
2、有意识障碍及偏瘫者应注意安全。
3、颅骨缺损者，注意保护骨创局部，一般术后半年可行颅骨修补。
四、注意事项1、一旦出现意识、瞳孔变化及血压极度升高的情况，应警惕脑疝的发生。
2、保持呼吸道通畅，及时有效排除呼吸道分泌物，以防止脑缺氧。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
神经外科重型颅脑损伤护理常规作业指导书
神经外科重型颅脑损伤护理常规作业指导书
1．按神经外科一般护理常规护理。
2．卧床休息，严密观察病情，每1/2-1小时测量BP、T、P、R、瞳孔，观察意识状态，肢体活动
等，并记录病情及24小时液量。
3．注意观察头部伤口出血情况，有无合并伤，如休克、急性颅内高压或脑疝等情况，如发现上述
合并症应立即报告医生并积极配合抢救。
4．保持呼吸道通畅，病人取平卧位，头偏向一侧，面稍向下，有利于呼吸道分泌物及呕吐物排出。
必要时可吸痰。
如舌后坠可用舌钳将舌头拉出：
痰多、粘稠难以咳出或严重缺氧者,行气管切开，按气管切开护理常规护理。
5．吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。
重型颅脑损伤患者的护理要点PPT课件
17
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便秘的护理
根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：液体石 蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者 用力排便、排气，以免引起颅内压增高。
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高压氧治疗的护理
通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可 以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧， 促进神经功能恢复的目的。
合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情 允许；
保持穿刺部位敷料清洁干燥；
注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、 受压；
对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束， 防止引流管意外拔出；
观察记录引流量、颜色及性状，及时发现 异常及时处理。
8
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气管切开的护理
急性重型颅脑损伤患者多行气管切开，并 长期留置气管套管，因此气切护理十分重 要。及时行气管切开， 保持呼吸道通畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持 正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。
血压升高提示颅内高压。
血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不 良、休克及低氧血症。
如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性 升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。
体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
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意识的观察
在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析， 如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识 变化过程。
经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸 痰时间<15 S，使用呼吸机的患者每次吸痰 前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧吸 入2min后再吸痰。
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应激性消化道溃疡出血的护理
注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲 前应回抽胃液观察；
无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，遵医嘱 给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消 化的食物。
急诊重型颅脑损伤抢救护理常规
急诊重型颅脑损伤抢救护理常规【评估】1.生命体征、意识、瞳孔、创伤情况。
2,致伤原因、受伤环境、过程及时间。
【急救护理】1.立即给予心电、血压、血氧监护。
2.保持呼吸道通畅，尽快清除口腔和咽部的血块和呕吐物，将病人侧卧或者放置口咽通气道，必要时气管切开。
3.保持合适体位，抬高床头15°〜30。
，以利于静脉回流，减轻脑水肿。
深昏迷病人取侧卧位或者腹侧卧位，以利于口腔分泌物排出。
脑脊液漏患者取患侧卧位。
4.妥善处理伤口，开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎,外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。
尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。
5.减少头部活动。
6.通知化验室查血型、血红蛋白，放射科拍头颅正侧位及胸片。
取血、配血。
7,开放静脉通道，遵医嘱给予维持水、电解质平衡，降低颅内压药物，按要求速度输入。
8.留置尿管，记录出入量。
9.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口，并皮试后注射TAT。
10.抽搐躁动者，应放牙垫或口咽通气道。
11.如需手术者须剃头。
12.脑脊液鼻漏、耳漏者应取患侧卧位，便于引流通畅，并观察漏出液颜色、性质，禁忌冲洗、充填鼻和外耳道。
【病情观察要点及记录】1.观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压、心率的变化，并每30〜60分钟记录1次。
2.观察有无脑脊液鼻漏、耳漏的情况发生，并记录流出量及颜色。
3.有脑脊液引流的患者观察、记录引流量及性质。
4.观察病人护理措施是否安全，如气管插管、口咽通气道、静脉置管、各种导管等。
【健康指导】1.告诉病人如何摆放体位，有脑脊液漏的患者，勿用力屏气排便、咳嗽、攥鼻涕或打喷嚏，勿挖鼻抠耳。
5.外伤性癫痛病人定期服用抗癫痛药物，不能单独外出、登高、游泳，以防意外。
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输液治疗的护理
• 输液治疗的护理 由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、
脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应 合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱 时间输入，观察药物疗效及不良反应，如 脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿量， 防止药物外渗 。
二：并发症的护理
• （1）压疮 • （2）高热 • （3）肺部感染 • （4）消化道出血 • （5）废用综合征 三：患者家属的心情护理 四：体会
（3）密切观察患者生命体征，出血量以及颜色等， 如有异常及时报告医生处理并做好记录。
废用综合征
重型脑颅损伤患者因意识障碍，长期卧床 和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和级萎 缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被 动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血 液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定 者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。 对于语言听力障碍患者加强语言训练，如： 听音乐，广播等。
呼吸道护理
• 呼吸道护理 重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反
射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。 护士应做到以下几点: （1）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或
平卧位，头偏向一侧，配合翻身叩背或放置口咽通气道， 以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸； （2）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及 时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要 时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格 无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。
重型颅脑损伤的护理常规
——杨丽
序言：
• 重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷， 伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情 急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高 的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以 来一直深思而且关注的问题，现就本科2010年收治的重型 颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下
患者家属的心情护理
家属是患者尤其是重型脑颅损伤者患病治病过 程中十分重要且是不可缺少的角色。由于患者 起病急，病情重，病程长，治疗困难，医疗费 用高，家属往往很难接受事实，出现不程度心 里反应，这就要求护士了解家属的心里反应做 好家属的安慰工作，实施相对应的对策让家属 融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术 规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属 满意
肺部感染
• 加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分 泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣 背防止坠积性肺炎，严格执行无菌操 作规程，避免交叉感染
消化道出血
• 患者出现腹痛，呕吐，黑便，咖啡色胃液或胃内 容物，护士应实施以下护理措施：
（1）告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为 患者进行胃肠减压；
（2）遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止 血芳酸，氨甲环酸，维生素k1等及胃管注药，如： 去甲肾上腺素，凝血酶等以及输血补充失血治疗
压疮
• 是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长 期卧床，护士每1~2h为患者翻身1次，尤其注意 压疮好发部位，可以让患者卧气垫或 骶尾部和骨 隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤 和床单位的清洁平整，避免尿液，汗液的刺激
高热
重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受 损引起的中枢高热，体温大于39.5度且持续不 退。常采用物理和药物两种降温方法，以物理 降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于 散热：头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴， 灌肠，必须要遵医嘱给予用药，如：安痛定， 柴胡，杜冷丁及皮质激素和抗生素治疗，每小 时测体温1次并做好记录，平稳后每4h量一次， 逐渐减次，直至正常
卧位
抬高床头15°-30°，头
偏向一侧，以卧利位于头部
静脉回流，减轻脑水肿， 降低颅内压。
饮食护理
遵医嘱给予患者高热量、高 蛋白、高维生素易消化的食 物，必要时给予鼻饲流质， 严格执行鼻饲护理技术，以 防并发症的发生。
口腔及眼部护理
• 口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正 确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿 润使患者舒适，预防并发症的发生; 做好眼 部护理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者 遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦或凡 士林纱布覆盖。
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一：常规护理
（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化 （2）呼吸道护理 （3）卧位 （4）饮食护理 （5）口腔及眼部护理 （6）泌尿系护理 （7）便秘 （8）引流管 的护理 （9）输液治疗的护理
严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化
意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指 标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意 识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔 是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观 察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧 是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、 血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也 是最重要的资料，具有重要的临床意义，护士应 遵循医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现 异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识 障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下 降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现， 护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症 处理。
引流管 的护理
• .引流管的护理 • 护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，
妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告 知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅， 患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹 闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。 引流管拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液以 防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异 常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。
泌尿系护理
• 重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失 禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系 感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋， 定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时放 尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。
便秘
• 根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白 色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要 时行灌肠。切记患者用力排便、排气， 以免引起颅内压增高。