2016脓毒症指南

六、其他支持治疗--肾脏替代治疗
（１）对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗 （ＣＲＲＴ） 或者间断性肾脏替代治疗均可以使用（弱推荐，中等证据 质量）。
（２）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性ＣＲＲＴ， 有助于液体平衡的管理（弱推荐，极低证据质量）。
（１０）建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗７～１０ｄ是足够的（弱推荐，低证 据质量）。
（１１）建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌 相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐，低证据质量）。
（２）在接受胰岛素治疗时，推荐每１～２ｈ监测血糖，直至血糖水平 和胰岛素剂量已稳定，然后改为每４ｈ监测（ＢＰＳ）。
（３）推荐对床旁检验或毛细血管血测得的血糖值要谨慎解读，因为这 些测量方法可能无法准确反映动脉血或血浆的糖水平（ＢＰＳ）。
（４）如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血 糖的床旁检验（弱推荐，低证据质量）。
（４）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素 （ＢＰＳ）。
（５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药代动力学原 则及药物的特性（ＢＰＳ）。
（６）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细 菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
（４）对于血小板计数＜１００００／ｍｍ３ （１０×１０９／Ｌ）而无明显出 血征象，或者＜２００００／ｍｍ３ （２０×１０９／Ｌ） 而存在出血高风险， 建议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计 数需要达到≥ ５００００／ｍｍ３ （５０×１０９／Ｌ）（弱推荐，极低证据质 量）。
（９）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质 量）。
（１０）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无支气管痉挛，反对使用β-２受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。 （１１）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。 （１２）对于成人脓毒症导致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建议使用较小的潮气量而非高的潮气量（弱推荐，低证据质 量）。
（７）对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进 行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。
三、感染控制--抗生素治疗
（８）对于中性粒细胞减少的脓毒症／菌血症，反对常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。
（９）对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转／感染缓解，推荐停止联合方案的 降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性的感染） 和经验性（培养阴性的感染）的联合治疗（ＢＰＳ）。
指南内容：
新定义 诊断标准 感染控制 液体复苏 血流动力学支持与辅助治疗 其他支持治疗
推荐级别
本指南推荐的级别包括强、弱２级， 证据质量分为高、中、低、很低４级， 无法分级的强推荐则为最佳实践声明（best practice statement，BPS）
一、定义
项组成，符合2 项或以上，即qSOFA 评分≥ 2 则为疑似脓毒症
二、感染性休克的临床诊断标准 脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持
平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L
脓毒症和感染性休克的可操作性的诊断程序
序贯( 脓毒症相关) 器官衰竭评分系统(SOFA)
（６）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。 （７）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ应用无创通气，无相关推荐。
六、其他支持治疗--机械通气
（８）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要≤４８ ｈ（弱推荐，中等证据质量）。
（１３）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高３０～４５°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎 （强推荐，低证据质量）。
（１４）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。 （１５）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。
三、感染控制--病原学检测
对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治 疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（ＢＰＳ）。
四、液体复苏--初始复苏
（１）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（Ｂ ＰＳ）。
（２）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始３ｈ内输注至 少３０ｍＬ／ｋｇ的晶体液（强推荐，低证据质量）。
脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及 生命的器官功能障碍（Sepsis 3.0）
源自文库、诊断标准
一、疑似脓毒症的筛查 推荐快速SOFA 评分(qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症
筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。 qSOFA 由意识状态改变、收缩压≤100 mmHg 和呼吸频率≥ 22 次/min 共3
三、感染控制--清除感染源
（１）对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早 明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要 和药物及其他合理措施一起尽快实施（ＢＰＳ）。
（２）当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅 速拔除（ＢＰＳ）。
三、感染控制--抗生素治疗
（３）建议只有针对高选择性的患者群体（例如快速型心律失常低风险、绝对和相对心动过缓的患者）， 才将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物（弱推荐，低证据质量）。
（４）反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
（５）在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺 （弱推荐，低证据质量）。
六、其他支持治疗--镇痛与镇静
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇 静，以达到特定的镇静目标（ＢＰＳ）。
六、其他支持治疗--血糖控制
（１）对于ＩＣＵ的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案， 在两次血糖＞１８０ｍｇ／ｄＬ时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤ １８０ｍｇ／ｄＬ，而不是≤ １１０ｍｇ／ｄＬ（强推荐，高证据质量）。
据质量）。
六、其他支持治疗--机械通气
（１）对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ），推荐使用６ｍＬ／ｋｇ（理想体质量） 的潮气量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（强推荐，高证据质量）。
（２）对于脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，推荐设置平台压的上限为３０ｃｍＨ２Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０. ０９８ｋＰａ） （强推荐，中等证据质量）。
（１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体 （ＢＰＳ）。
（２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时， 推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。
（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复 苏（弱推荐，低证据质量）。
四、液体复苏--初始复苏
（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标 平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐， 中等证据质量）。
（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导 复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
四、液体复苏
（１２）建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上 非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。
（１３）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能（ＢＰＳ）。 （１４）建议检测降钙素原（ＰＣＴ）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐，低证据质量）。 （１５）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议ＰＣＴ水平可作为终止经验性抗生素使用的证据 （弱推荐，低证据质量）。
（４）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以 加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
（５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充 （强推荐，高证据质量）。
（６）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐， 低证据质量）。
六、其他支持治疗--免疫球蛋白
对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐， 低证据质量）。
六、其他支持治疗--抗凝、静脉血栓预防
（１）反对使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。 （２）对于使用血栓调节蛋白或者肝素治疗脓毒症或脓毒性休克，无相关推荐。
（１）对于没有禁忌症的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓 栓塞症（ＶＴＥ）的预防（强推荐，中等证据质量）。
（２）如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 来预防ＶＴＥ（强推荐，中等证据质量）。
（３）建议尽可能采用药物联合机械性装置预防ＶＴＥ（弱推荐，低证据质量）。 （４）当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性ＶＴＥ预防策略（弱推荐，低证
（６）建议所有需要血管加压药物治疗的患者，如果资源许可，应尽快进行动脉置管（弱推荐，极低证 据质量）。
六、其他支持治疗--糖皮质激素
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血 流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学 稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天２００ｍｇ（弱推荐，低 证据质量）。
六、其他支持治疗--血制品
（１）推荐只有在血红蛋白降至＜７ｇ／ｄＬ时才输注红细胞，但要除外心肌缺 血、严重低氧血症或者急性出血等情况（强推荐，高证据质量）。
（２）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据 质量）。
（３）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功 能异常（弱推荐，极低证据质量）。
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）
（２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆 盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。
（３）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素 治疗的范围（ＢＰＳ）。
（３）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进 一步的液体使用（ＢＰＳ）。
（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评 估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（ＢＰＳ）。
（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱 推荐，低证据质量）。
（３）对于脓毒症导致的中度到严重的ＡＲＤＳ，建议使用较高的ＰＥＥＰ（弱推荐，中等证据质量）。 （４）对于成人脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。
（５）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推荐使用俯卧位通气（强 推荐，中等证据质量）。
五、血流动力学支持与辅助治疗
血管活性药物的使用 （１）推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物（强推荐，中等证据质量）。 （２）建议可以加用血管加压素（最大剂量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推荐，中等证据质量） 或者肾上腺
素（弱推荐，低证据质量）以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量０.０３Ｕ／ｍｉ ｎ） （弱推荐，中等证据质量）以减少去甲肾上腺素的剂量。