高志英-血液净化治疗新进展 ppt课件

连续性肾脏替代疗法临床应用
❖急性坏死性胰腺炎
急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白的活化，消化自身 胰腺组织，以及胰蛋白进入血管床，作用于各种不 同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、 组织受、激肽，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥 漫损伤、血管张力改变、引起心血管、肝和肾脏功 能不全，急性胰腺炎的治疗进展，包括应用单克隆 抗 体 、 抗 TFL 抗 体 中 和 各 种 炎 症 介 质 和 毒 素 。 Purcaru F等提出，在胰腺炎毒性物质未进入血循环 之前应采用消除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌洗， 以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。
连续性肾脏替代疗法与间歇性
透析的区别
❖CRRT提供充分的营养支持
IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满 意，故影响蛋白质的摄取。包性肾衰患者蛋白 质入量要求至少≥1.0g/d.kg，IHD是难以达到， 行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限 制液体入量，可达氮正平衡。有研究表明,尽 管蛋白质摄取量>2g/d.kg，应用CRRT治疗也 可使血浆氮质水平达到可接受的水平。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖慢性心衰
单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很 差的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利 尿剂相对，超滤排除水更容易耐受。HF除了 排除液体外，也能纠正其它的生化异常。近来 确立了CRRT治疗慢性心衰的原则，认为它可 以为心脏移植争取时间。
连续性肾脏替代疗法临床应用
用KT/V表示透析充分性，对同磁的KT/V值， CRRT比IHD有较好的营养状态，有效的排除溶质， 有待于体内不同间隙的溶质保持平衡，当体内溶质 接近于总体分布容积时，能增加溶质排除量。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖败血症和全身反应综合征
近来文献复习显示，通过透析排除炎症介质确实能改 善改血症和炎症反映过程，这是一个吸引人的理论。 很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质 的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限 的TNF。尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很 快就达到饱和，因此需要经常更换滤器。可以增加膜 对介质的吸附。血液滤过对低动力型动物试验表明， 50%改善存活率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑 制物质。当用高滤过率时，益处更明显，提示是依靠 对流排除溶质，很多非对照的临床试验报道，血液滤 过有显著的血流动力学和呼吸稳定性，有时可以改善 病情。
研究表明，未进行CRRT而接收胃肠外营养治疗的 MODS患者，能量摄取与消耗的比例为73.3+14.7%， 而 接 收 CRRT 治 疗 时 ， 其 比 例 为 111.2+16.3% （P<0.05），因此证明MODS患者用CRRT治疗营 养状态可以明显改善。
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
❖CRRT有较好的生物相容性
CRRT多采 用 高分 子 合成 膜 ， 具 有 较好 的 物生 相 容性。用生物不相容性膜透析首先渡海补体，产 生过敏毒素、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生 四烯酸代谢产物以及各种炎症介质，不但加重已 经缺血损伤的肾脏，还对机体产生多方面的影响， 甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发 导致MODS。
连续性血液净化技术 的临床应用
河北医科大学第二医院 高志英
血液净化术语的演变
❖ 血液透析
❖ 血液净化
间断（日间）血液净化:包括传统的血液透析 （HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过 （HDF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、 免疫吸附（IA）、脂蛋白分离（LP）；
床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）:包括连续性 动静脉血液透析（CAVD）、连续性动静脉血液 滤过（CAVH）、连续性动静脉血液透析滤过 （CAVHD）、缓慢连续性超滤（SCU）、连续 动静脉高流量血液透析（CAVHFD）、高容量 血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附 （CPFA）。
❖ 肝功能衰竭
CRRT多在肝肾综合和肝功能衰竭两种情况 下应用。血液净化对慢性肝肾综合征治疗效 果差，但对急性肝肾综合征或等待肝移植的 慢性肝肾综合征患者可以应用CRRT。急性 爆发性肝功能衰竭和肝昏迷应用CRRT治疗 可以清除假性神经介质、中分子物质、细胞 因子和芳香族氨基酸，使神志清醒，急性肝 坏死者使肝细胞得以再生，肝功能恢复，慢 性肝衰竭者为肝移植争取机会。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖成人呼吸困难综合征
已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后， 对 ARDS 患 者 用 标 准 透 析 和 CRRT 随 机 治 疗 ， 提示血液滤过可以改善存活率。
CRRT治疗止起的低温可以应用于ARDS患 者，可减少CO2的产生，减少辅助换气。以 避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少 CO2产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖ 挤压综合征
肌红蛋白分子量是17800，因此HF比其它血液净 化方式更能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤 压导致的肾衰，挤压综合征属高分解代谢，血液 净化治疗时应该早期、充分透析，加强营养，纠 正体液平衡紊乱，碱化尿液是非常重要的，恰当 和及时的清除挤压的坏死组织，纠正高钾血症是 成功的关键。
连续性肾脏替代疗法与间歇性
透析的区别
❖CRRT血流动力学稳定
由于IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导 致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性 肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、 休克或严重低氧血症患者不能耐爱IHD， 甚至加重病性，但可以进行CRRT。在 CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液 或透析液常使患者体温下降，有利于提高 末梢血管阻力，稳定血压。
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
❖CRRT可清除炎症介质
连续性肾脏替代疗法与间歇性 透析的区别
CRRT改善组织氧代谢
据报道,MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要 病理生理因素,假设过度供应(DO2)可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢,则近来研究指出,败血症患者 暂时增加氧供应,其VO2并不总是能改善,而用儿茶 酚胺增加心输出量,很容易改善VO2。败血症患者 CRRT后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻 间质水肿，微质环改善使组织细胞吸收氧增加， 也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介 质。
❖ 急性肾衰伴心血管功能衰竭
IHD时小分子物质快速清除将除低血浆渗透压，则血 浆水进入细胞内和组织间，加重肺水肿。IHD本身可 以导致机体代偿机制失败，其原因可能由于醋酸盐使 血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管介质， 或者还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环 内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈，体内产生异常的病理性介质，进一步损 伤这种代偿机制。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖急性肾衰伴高分解代谢
IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平 衡，需要限制液体，否则发生水肿。然而这个缺点 仅在应用CAVH时存在，滤过与透析相结合，附加 泵，可以使尿素清除率增加20-50ml/min，近来有 证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的预
后。
常用连续性肾脏替代技术
❖血浆滤过吸附（CPFA）
Jean等提出血浆滤过吸附（CPFA），使用血 浆分离器持续血浆分离，分离的血浆再进入 一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，经过吸 附与净化的血浆再经静脉线回到体内，如此 可以从循环血液中排除更多的炎症介质、细 胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作 进一步的临床评价。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖心肺旁路手术
心肺旁路手术（CBP）后血液滤过的目的是排除过多 的 液 体 。 此 外 ， CBP 也 常 伴 有 全 身 炎 症 （infiammation）反应，为研究通过对流传质排除炎 症介质，Journois等对比研究儿童CBP手术纠正充血 性心衰后，用不除水高容量血液滤过治疗后行单纯超 滤，证明凝血参数和术后肺O2交换改善，减弱炎症 反应，升高的体温和白细胞计数下降。还观察到血浆 补体活化产物下降，减少其它炎症介质（如细胞因子） 的产生。但对这种疗法的临床效果尚需进一步研究证 实。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖ 急性肾衰伴心血管功能衰竭 ❖ 急性肾衰伴脑水肿 ❖ 急性肾衰伴高分解代谢 ❖ 败血症和全身反应综合征 ❖ 成人呼吸困难综合征 ❖ 心肺旁路手术 ❖ 挤压综合征 ❖ 乳酸酸中毒 ❖ 慢性心衰 ❖ 肝功能衰竭 ❖ 急性坏死性胰腺炎 ❖ 药物或毒物中毒
连续性肾脏替代疗法临床应用
危重患者常伴有全身炎症（inflammation）反应，导 致血管渗透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充 盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎 症介质，改善心功能。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖急性肾衰伴脑水肿
由于HD中血浆渗透压下降或继发于反常的脑酸 中毒使颅压增加，产生的失衡综合征。Ronco 等报道，HD后脑水明显内流，而在持续血液 滤过时，脑水保持稳定，如事先存在继发缺血、 代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手术导致脑水肿 时，IHD可以导致致命性颅压增高，CRRT使 血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综 合征。
常用连续性肾脏替代技术
❖ CRRT的不断进展，得益于相关技术发展和 器件的更新
1977年 Kramer等
CAVH（HF）
1984年 Geronemus等 CAVHD（HD）
1986年 Ronco等
CAVHDF
CVVH
CVVHDF
常用连续性肾脏替代技术
❖抗凝剂和抗凝方法
全身肝素化通常采用普通肝素，首次剂量 20~30U/Kg，维持剂量10U/Kg.h。
常用连续性肾脏替代技术
❖近年又发展如下技术
持续高流量透析 高容量血液滤过 血浆滤过吸附（CPFA）
常用连续性肾脏替代技术
❖持续高流量透析
本系统包括连续血浆透析循环和一个透析深容量控制 系统，用高流量透析器以预定的流速传送温透析液， 第二个泵调节透析液流出量和控制超滤量。治疗 120~240min透析液达到10L时，即达到透析液和血浆 尿素和肌酐平衡，也能排除中分子物质（如菊粉的筛 选系数是0.6）。如持续治疗，每4小时换一次透析液 袋，期望尿素清除率60L/d，菊粉清除率36 L/d，这样 总 体 水 清 除 KT （ 24hr ） /V-1 。 如 果 连 续 进 行 CAVHFD，每周KT/V指数为7~10，一次治疗比其它 方式能达到较高的效率，对菊粉筛选系数也很容易达 到1.0。
❖CRRT保持水电平衡
危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷 平衡状态控制在正常的生理范围是非常 重要的。IHD治疗时间短，除水受到限 制，而每天进行CRRT对排钠和除水有 极好的效果，并伴有较好的血液动力学 稳 定 性 。 CRRT 对 ICU 患 者 也 能 较 好 的 控制电解质水平和维持可接受的酸硷状 态。
常用连续性肾脏替代技术
❖高容量血液滤过
目 前 临 床 施 行 的 HF ， 通 常 平 均 超 滤 率 12L/hr，如果持续进行V-V血液滤过，超滤率 6 L/hr（每天>50L），则称为高容量血液滤 过（HVHF）。
近来研究发现，动物试验注入内毒素， HVHF后血流动力学有改善。尽管至今在人 类用这项技术还没有防止败血症休克的发生， 但随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中超滤率6 L/hr比2 L/hr需要正肾上腺素剂 量减少。
对有出血倾向的患者用低分子肝素。 严重出血可用体外肝素或局部枸椽酸盐抗凝，
均效果满意。 必要时应用无肝素透析，但难度大于常规透
析
常用连续性肾脏替代技术
❖CRRT源自文库一代床旁机
如Prisma（Hospal）、Diapact （B.Braun）、Acu-men（Frescnius）、 Multimat B-ICU（Bellco）治疗ARF。 床旁机器装备有完整的完全报警系统， 液体平衡控制系统，与血线相连，可 以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。
连续性肾脏替代疗法临床应用
❖乳酸酸中毒
几例报告表明，持续HF可以排除乳酸纠正乳酸 性中毒Levaut等近来证明，乳酸水平正常血流 动力学及呼吸稳定的患者，持续进行碳酸氢盐 HDF，总乳酸盐清除率仅为0.5-3.2%。他们认 为，HF中乳酸盐减少可能反映酸一碱和代谢 状态改善，导致也酸代谢加快。然而由于肝功 能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清 除变得非常重要，特别推荐应用高容量血液滤 过。