硝酸酯类药物中国专家共识
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硝酸酯规范化使用 中国专家共识及建议解读
1879年，伦敦的 William Murrell第一个 用NTG在临床治疗心 绞痛 至今， 硝酸酯应用于临床 已有
2014-11-26
3
2010年，在第二十一届长城国 际心脏病学会议上，发布了《硝酸
酯在心血管疾病中规范化应用专家 共识》
2014-11-26
ISDN 5-ISMN
生物利用度 20-25% 100% 半衰期 30-60 min 4-5 h 活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN 无 血浆水平 低 高 剂 型 口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏 口服、舌下
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类临床应用中的主要问题
不良反应
反跳现象
耐药性
硝酸酯类 药物
头痛 头晕
恶心
不良反应
心率 加快
低血压
不良反应及合理用药
1.搏动性头痛：
与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻； ------颅高压不宜用
2.低血压：
与血管扩张有关，小剂量开始； 坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高； ------血容量不足不宜用
硝酸酯发挥抗缺血作用机制
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的 抗LDL脂蛋白的氧化作用 氧化张力
2014-11-26
抗动脉粥样硬化作用
12
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
2014-11-26
一、硝酸酯的药理学特性
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
2014-11-26
心力 衰竭 控制 血压 其他
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 5min 5min 0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
2014-11-26
1、急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
均需与-阻滞剂
和ACEI等合用
，一定要注意监
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物
测血压
2014-11-26
2、慢性稳定性心绞痛
2014-11-26
4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
2014-11-26
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压 治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
2014-11-26
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝
酸酯的 不良反 五、硝 酸酯的 禁忌证
应
2014-11-26
生物利用度 活性代谢产物 脂溶性 剂 型
强
＜1％ oral 55% t.d.s. 100％ i.v. 无
有
20－30％ oral 40—60％ s.l. 2-ISMN，5-ISMN
无
100％ oral 无
口服、舌下、贴膜、 静脉、外用膏
口服（速释）舌 口服 下、静脉 口服缓释 Company Logo 喷雾剂
增加细胞内 Ca2+排出
抗心肌缺血治疗的原理
舒张 冠状动脉 改善 冠脉血供 扩张动脉 降低 动脉阻力 降低后负荷
扩张静脉
降低 静脉回流 降低前负荷 右心室 左心室
降低 交感兴奋性
降低心率 和心肌收缩力
降低心脏负担
硝酸酯剂量—效应关系
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管) 小动脉 (阻力血管)
基线
硝酸酯剂量：小剂量扩张静脉 Company Logo 大剂量扩张动脉
2014-11-26
37
2014年，中国医师协会心血管内科 医师分会组织专家制定《硝酸酯类
药物静脉应用专家建议》，目的是
对《2010硝酸酯在心血管疾病中 规范应用的专家共识》进一步补充
和完善，为临床合理用药提供指导
2014-11-26
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
代表药物的药代动力学特点比较
硝酸甘油 二硝酸异 山梨酯 1-5 min s.l. 10-15 min oral 2 - 4 min 30－40 min 5－ 单 硝
www.themegallery.com
起效时间 消除半衰期
1-3 min s.l.
15-30 min oral. 4－5 h
首过代谢
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐
R-O-NO2 NO
内皮细胞 L-精氨酸
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇
R-S-N=O
（外源性）
NO （内源性）
鸟苷酸 环化酶
GTP
NO受体
抑制 Ca2+ 内流
cGMP↑ 血管平滑肌细胞内Ca2+↓
减少细胞内 Ca2+释放
3.心率加快：
血管扩张后反射性心率↑； 减少剂量或加用β 阻滞剂可减轻； ------血容量不足，低血压不宜用
硝酸酯的耐药性 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗
缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象
。
2014-11-26
硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因
巯基耗竭
鸟苷酸环化酶敏感性下降
神经内分泌异常激活
氧自由基的增加破坏NO的生成
2014-11-26
慎 用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min 青光眼 肺心病合并动脉低氧血症 重度贫血
2014-11-26
总
结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范
重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗
5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
2014-11-26
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2014-11-26
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高
血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
2014-11-26
硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位
心肌 缺血 综合征
心绞痛、无症状性心肌缺血、 急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛 (ACS) 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭 高血压急症、围手术期高血压、 老年收缩期高血压 抗血小板作用、改善心室重构
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。
而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。
2014-11-26
3、无症状性心肌缺血
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊 断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客
观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如
即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是 隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙 通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
三、Biblioteka Baidu酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
五、硝
反应
酸酯的
禁忌证
2014-11-26
硝酸酯的禁忌证
对硝酸酯过敏 收缩压<90 mm Hg的严重低血 压
急性下壁伴右室心肌梗死
颅内压增高
肥厚性梗阻型心肌病
限制性心肌病
重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄
心脏压塞或缩窄性心包
已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)
2014-11-26
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜 间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
反跳现象
• 停药的反跳现象--停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝 酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运 动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌 梗死。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
1879年，伦敦的 William Murrell第一个 用NTG在临床治疗心 绞痛 至今， 硝酸酯应用于临床 已有
2014-11-26
3
2010年，在第二十一届长城国 际心脏病学会议上，发布了《硝酸
酯在心血管疾病中规范化应用专家 共识》
2014-11-26
ISDN 5-ISMN
生物利用度 20-25% 100% 半衰期 30-60 min 4-5 h 活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN 无 血浆水平 低 高 剂 型 口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏 口服、舌下
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类临床应用中的主要问题
不良反应
反跳现象
耐药性
硝酸酯类 药物
头痛 头晕
恶心
不良反应
心率 加快
低血压
不良反应及合理用药
1.搏动性头痛：
与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻； ------颅高压不宜用
2.低血压：
与血管扩张有关，小剂量开始； 坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高； ------血容量不足不宜用
硝酸酯发挥抗缺血作用机制
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的 抗LDL脂蛋白的氧化作用 氧化张力
2014-11-26
抗动脉粥样硬化作用
12
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
2014-11-26
一、硝酸酯的药理学特性
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
2014-11-26
心力 衰竭 控制 血压 其他
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 5min 5min 0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
2014-11-26
1、急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
均需与-阻滞剂
和ACEI等合用
，一定要注意监
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物
测血压
2014-11-26
2、慢性稳定性心绞痛
2014-11-26
4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
2014-11-26
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压 治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
2014-11-26
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝
酸酯的 不良反 五、硝 酸酯的 禁忌证
应
2014-11-26
生物利用度 活性代谢产物 脂溶性 剂 型
强
＜1％ oral 55% t.d.s. 100％ i.v. 无
有
20－30％ oral 40—60％ s.l. 2-ISMN，5-ISMN
无
100％ oral 无
口服、舌下、贴膜、 静脉、外用膏
口服（速释）舌 口服 下、静脉 口服缓释 Company Logo 喷雾剂
增加细胞内 Ca2+排出
抗心肌缺血治疗的原理
舒张 冠状动脉 改善 冠脉血供 扩张动脉 降低 动脉阻力 降低后负荷
扩张静脉
降低 静脉回流 降低前负荷 右心室 左心室
降低 交感兴奋性
降低心率 和心肌收缩力
降低心脏负担
硝酸酯剂量—效应关系
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管) 小动脉 (阻力血管)
基线
硝酸酯剂量：小剂量扩张静脉 Company Logo 大剂量扩张动脉
2014-11-26
37
2014年，中国医师协会心血管内科 医师分会组织专家制定《硝酸酯类
药物静脉应用专家建议》，目的是
对《2010硝酸酯在心血管疾病中 规范应用的专家共识》进一步补充
和完善，为临床合理用药提供指导
2014-11-26
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
代表药物的药代动力学特点比较
硝酸甘油 二硝酸异 山梨酯 1-5 min s.l. 10-15 min oral 2 - 4 min 30－40 min 5－ 单 硝
www.themegallery.com
起效时间 消除半衰期
1-3 min s.l.
15-30 min oral. 4－5 h
首过代谢
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐
R-O-NO2 NO
内皮细胞 L-精氨酸
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇
R-S-N=O
（外源性）
NO （内源性）
鸟苷酸 环化酶
GTP
NO受体
抑制 Ca2+ 内流
cGMP↑ 血管平滑肌细胞内Ca2+↓
减少细胞内 Ca2+释放
3.心率加快：
血管扩张后反射性心率↑； 减少剂量或加用β 阻滞剂可减轻； ------血容量不足，低血压不宜用
硝酸酯的耐药性 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗
缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象
。
2014-11-26
硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因
巯基耗竭
鸟苷酸环化酶敏感性下降
神经内分泌异常激活
氧自由基的增加破坏NO的生成
2014-11-26
慎 用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min 青光眼 肺心病合并动脉低氧血症 重度贫血
2014-11-26
总
结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范
重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗
5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
2014-11-26
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2014-11-26
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高
血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
2014-11-26
硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位
心肌 缺血 综合征
心绞痛、无症状性心肌缺血、 急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛 (ACS) 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭 高血压急症、围手术期高血压、 老年收缩期高血压 抗血小板作用、改善心室重构
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。
而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。
2014-11-26
3、无症状性心肌缺血
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊 断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客
观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如
即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是 隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙 通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
三、Biblioteka Baidu酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
五、硝
反应
酸酯的
禁忌证
2014-11-26
硝酸酯的禁忌证
对硝酸酯过敏 收缩压<90 mm Hg的严重低血 压
急性下壁伴右室心肌梗死
颅内压增高
肥厚性梗阻型心肌病
限制性心肌病
重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄
心脏压塞或缩窄性心包
已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)
2014-11-26
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜 间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
反跳现象
• 停药的反跳现象--停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝 酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运 动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌 梗死。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议