清代霍乱病因认知(1820—1911)

清代霍乱病因认知（1820—1911）作者：单丽来源：《地方文化研究》2014年第06期[摘要]1820年前后霍乱在中国的第一次大流行，开启了人们的霍乱认知之路。

中医的霍乱病因认知有追本溯源的意识，面临新型传染病的到来，传统医学亦不断自我调试，展现出从哲学医学向科学医学转型的努力。

但受传统医学框架的限制，突破显得纠结和困难。

令人惊异的是，在古典霍乱流行病学病因获知之前，中国地方民众对于霍乱的感知极为敏感和准确，其病因查找的靶向性非常明显，并体现出与地方特色和文化相结合的特点。

对比同时期国外的霍乱认识可见，其时中国医界乃至民间对此的认识并不落后，19世纪80年代，霍乱弧菌在解剖术及显微镜的帮助下被发现，西医的优越性开始慢慢体现出来。

[关键词]清代；霍乱病因；认知中图分类号：G04 文献标识码：A 文章编号：1008-7354（2014）06-0001-101820年前后，第一次世界霍乱①大流行爆发。

此后在长达半个多世纪的时段内，霍乱又数度流行，这在引起恐慌的同时也开启了人们的霍乱认知之路，但总体而言，西方对于霍乱致病及大流行原因的认识基本停滞于瘴气说的理论框架。

②至1883年，德国细菌学家科赫（Robert Koch）从水中分离出致霍乱病发的霍乱弧菌；一年后，科赫向德国政府正式报告这一发现，但遗憾的是，其观点并未被普遍接纳，反而引发重重质疑。

③在中国，霍乱认知因“霍乱”二字本身在中国由来已久的历史及其繁复异名的存在而更加困难。

1929年，江苏医学院院长陈邦贤在其中国医史梳理中，曾对自周秦至清代有关“霍乱”的知识进行过简单搜集，④但由于陈氏视域广阔，故而对霍乱病因的认知未能深入展开。

其后在相当长时间内，医史学界工作者在梳理霍乱流行史略时，鲜有提及传统时期人们对霍乱病因的认知，而更多是藉由对医书中传统“霍乱”病名、病症记载的梳理，来达到与流行性霍乱进行区别的目的。

⑤甚至香港学者程恺礼在20世纪末对1820至1930年间的中国霍乱流行史进行梳理时，依然秉持此种学术自觉。

至嘉道之际古典霍乱在全国大流行，民众深刻感知其暴亡特性；但由于其吐泻症状与传统“霍乱”病症甚为相似，医者及民众往往将之与传统“霍乱”混淆。

那么，在科赫发现霍乱弧菌之前，中医对传统“霍乱”及其致病因素如何认识？这种认知与对古典霍乱的感知存在怎样的联系？在深切感受到古典霍乱暴亡特性后，以上认识又有哪些变化？民间又是如何理解霍乱及其致病原因的？本文即主要针对上述问题而展开，并藉此透视在19世纪世界范围内的传染病认知体系中，中国对传染病的整体认知水平。

一、霍乱在中国的传统文化渊源“霍乱”二字在我国由来已久，“其名上出内经，远见汉代”，①主要代指以上吐下泻为表症的肠胃疾病，因是疾“挥霍之间，便致缭乱”，故名“霍乱”。

②中国中医大家余云岫曾将医书中“旧有霍乱”的症候进行整理，总结出的24种症候基本上涵盖了传统“霍乱”的所有特点。

③余云岫认为，除少数过敏体质及砒磷等特殊中毒之外，“旧有霍乱”大都为“食物中毒之急性胃肠炎”。

余云岫之所以做出上述判断，主要原因在于“自古以来，至清之中叶，言霍乱者，未有杀人如麻及大流行之记载，此最可注目之点，所以与现今之流行性霍乱不同者也。

”④从余云岫的梳理来看，死亡率极高和传染性强是古典霍乱区别于“旧有霍乱”的两大特点。

但实际上，“旧有霍乱”中的“干霍乱”亦有死亡率极高的特点：故仲景曰，呕吐而利，名为霍乱。

故有干霍乱，有湿霍乱。

得其吐利，邪气得出，名湿霍乱也，十存八九。

若不得吐利，挥霍撩乱，邪无出，名曰干霍乱，十无一生者。

⑤传统“霍乱”按症候来分有不同的命名方式，其中以吐泻与否来区分的“干霍乱”和“湿霍乱”是其常见分法。

显然，所谓“湿霍乱”乃一般性肠胃病，有上吐下泻表症，死亡率不高。

“干霍乱”俗称“绞肠痧”，无吐泻，但有腹痛闷乱症状。

从“干霍乱”极高的死亡率来看，极有可能是余氏所谓“砒磷”中毒。

古典霍乱临床表现中有一种干性霍乱，这种病例甚为罕见，虽吐泻并不严重，但能使人迅速进入休克，称为中毒型或暴发性霍乱，此类病人多在发病数小时后死于循环衰竭。

⑥与传统“干霍乱”不同的是，此干性霍乱并无腹痛症状。

关于传统“霍乱”的致病原因，医者多从“邪伤脾胃”之说：问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利名曰霍乱。

三焦者水谷之道路，邪在上焦则吐而不利，邪在下焦则利而不吐，邪在中焦则既吐且利。

以饮食不节、寒热不调，清浊相干、阴阳乖隔，遂成霍乱。

轻者止曰吐利，重者挥霍撩乱，名曰霍乱。

问曰：病发热头痛、身疼恶寒吐利者，此为何病？答曰：此名霍乱，自吐下又利止，复更发热也。

发热头疼身疼恶寒者，本是伤寒，因邪入里，伤于脾胃，上吐下利，令为霍乱。

利止里和，复更发热者，还是伤寒，必汗出而解。

⑦中医病因学阐释往往以整体观为指导，从人与自然界的统一整体中去探求疾病的原因，因而六气、饮食、劳逸的相对失常常作为破坏整体阴阳平衡的病因解释。

严格来说，传统医书体系中所记嘉道之前的“霍乱”代表的是一类以吐泻为表症的疾病或者疾病文化，并不能直接对等于现代流行病学中的某种疾病，但大致而言，肠胃炎是传统“霍乱”的主要指代。

“霍乱”作为吐利较为严重的阶段，其致病原因，中医用饮食不节制、阴阳失调的里伤论作为解释，病灶集中在脾胃，而“伤寒”（伤于寒气）则是“霍乱”为病的本质原因。

此后，这种“伤脾胃”的“霍乱”病因说在后世医书文献中传抄的比比皆是。

霍乱传入中国后，其暴亡的惨烈及强传染性引起了医者与民众的巨大恐慌。

但由于其吐泻等症状在中国传统“霍乱”中常见，又使民众有似曾相识之感。

于是部分医者将古典霍乱与传统“霍乱”对应，认为其为传统“霍乱”的一种。

王士雄在《霍乱论》例言中称“今人一闻吊脚之说，遂茫然无措，而不知其即是转筋霍乱”，其序作者诸葛亦肯定王氏言论乃“先觉”。

王士雄之所以会有吊脚痧为“霍乱转筋”看法，乃是源自隋代巢元方的“霍乱转筋”论。

王士雄在其霍乱专著中曾提及：转筋有因热因寒之异，须合兼症脉候而辨析之。

无病之人亦有时患转筋者，不过足受微凉，不足为病。

乃时医专以转筋为邪，入三阴，讵知三阳，亦能转筋，巢氏之论甚明乎，谢城。

①那么，巢元方所谓“霍乱转筋”的具体指代是什么？其《诸病源候总论》对此有详细表述：霍乱转筋候冷热不调，饮食不节，使人阴阳清浊之气相干，而变乱于肠胃之间，则成霍乱。

霍乱而转筋者，由冷气入于筋故也。

足之三阴三阳之筋，起于人足；指手之三阴三阳之筋，起于手指并循络于身。

夫霍乱大吐下之后，阴阳俱虚，其血气虚极则手足逆冷，而荣卫不理冷搏于筋，则筋为之转冷，入于足之三阴三阳，则脚筋转，如于手之三阴三阳，则手筋转。

随冷所入之筋筋则转者，皆由邪冷之气击动，其筋而移转也。

②在《诸病源候总论》中，巢元方以24论阐释传统“霍乱”诸病侯，“霍乱转筋侯”仅是症候之一。

由此可知，王士雄之所以认为嘉道之后的古典霍乱是传统“霍乱”的一种，主要原因即在于其转筋症状符合传统“霍乱”的部分病症。

以症定病是中医及民间辨疫的一大特点，从这一角度来看，王士雄对霍乱转筋的对应和命名方式在当时而言并无不妥。

引文可见，至迟在隋代，“霍乱而转筋”病症早已引起医家注意。

医者虽解释其“霍乱而转筋者”乃是由“冷气入于筋故”，但以现在的流行病学来理解，显然是吐泻所造成的脱水症状。

除此转筋症状之外，巢氏并未言及“霍乱”有暴亡、传染遍布的典型古典霍乱症状，“霍乱”病因的解释亦往往从个体饮食不节等切入。

在巢氏的霍乱转筋症候描述中，“冷气”指感触冷气伤于寒，亦是王士雄将“霍乱”分寒、热的原因所在。

但作为外感，“冷气”只是含混带过，并未有过多关注，而个体内在的血气虚弱和阴阳失调则作为转筋主要原因被突出强调。

明末，温病学说基本形成独立完整的医论解释体系。

以吴有性为代表的温病学家，主张用“杂气”的病因解释取代原先的“六气”说。

在其医论畅发之先，吴氏先对时疫现状有一综述：至于爪瓤温、疙瘩温，缓者朝发夕死，死急者顷刻而亡，此又诸疫之最重者。

幸而几百年来罕有之症，不可以常疫并论也。

至于发颐咽痛、目赤斑疹之类，其时村落中偶有一二人患此，虽不与众人等，然考其症，甚合某年某处众人所患之病，谶悉皆同，治法无异，此即当年之杂气。

③吴氏著书立说期间，山东、河南、河北等地时疫大行，疙瘩瘟、瓜瓤瘟为民间鼠疫俗称。

④可见至少在明末，鼠疫以其速死暴亡的特性而作为可识别性极强的烈性病冠著诸瘟病，乃“诸瘟中为最重者”。

乾隆末豫东大疫，夏邑杨璇潜心研究瘟病学说，撰成《伤寒瘟疫条辩》一书，其中“瘟病杂气”学说基本袭自吴氏医论，其中关于“偶有发一二患此”的常疫举证，杨氏略作修改：“至于肿头发颐、喉痹咽肿、项强反张、流火丹毒、目赤斑疹、腹痛呕泄、头痛身痛、骨痿筋搐、登高弃衣、谵语狂叫不识人之类，其时村市中偶有一二人患此。

”⑤其多出原文病症的例举，更可能是对当时当地疫情的认知。

从杨氏视角来看，至少在乾隆末，“腹痛呕泄”之疾并未呈现延门合户传染的景像，这也从侧面反映出至少在乾隆末的河南一带，“霍乱”仍是传统代指，绝非古典霍乱，而鼠疫则是可识别性极强的烈性传染病。

吴有性之所以主张“杂气”病因说，是因为其认为“杂气为病更多于六气”，而刘完素的“六气”论解释力有限，已经不足包罗“万病”，①这也从侧面反映出其时疫症复杂已远超以前。

对于杂气致病原理，吴有性认为：大约病偏于一方，延门合户众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。

为病种种，是知气之不一也。

盖当时适有某气专入某脏府某经络，专发为某病，故众人之病相同，是知气之不一，非关脏府经络或为之症也。

夫病不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者，是知气之所至无时也。

或发于城市，或发于村落，他处截然无有，是知气之所著无方也。

②引文可见，吴有性所谓“杂气”致病，是一个极为复杂的体系：与地方时行之气有关，与病者本身脏腑经络的感受有关，而“气”的种类亦是不一，故而可能出现同时或者同地染病之人病种不一的情况。

正因为如此，吴氏反对以四时六气所定的笼统“六气”致病论。

至于“霍乱”的“六气”病因，传统解释是暑气所致。

暑气所体现的是夏秋多发的经验观察，暑气过度，则或冷或热，这也是前文“冷气”的由来，即常言所谓“伤寒霍乱”。

吴有性对暑致吐泻的解说提出质疑，认为“如霍乱吐泻、疟痢、暴注、腹痛、绞肠痧之类，皆误认为暑”，正是这种误视，才导致“作暑症治之，未尝一效”③的结果。

毫无例外，吴氏认为应用“杂气”致病论对霍乱吐泻等疾进行解释。

但遗憾的是，吴氏想要用一套宏观体系解释诸病病因的想法，使得其放之四海皆准的“杂气”理论由于缺乏具体病因承载物而更加笼统和抽象。

值得注意的是，吴有性的“杂气”说对致病因素的地方性极为注意。

从某种意义上讲，“杂气”说的本质是用“杂气”地域性来否定“六气”的时间标准。

吴有性曾提及：“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。