医保扣款点分析及业务学习

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5.跨年度时住院病人需注意 如:⑴农保病人每年的1月1日为新的一年度,
举例:2015年所有退药或者所有检验单未做, 需退的,必须在2015年12月31日之前全部退 掉,如2016年出现2015年的退费,病人将无 法结算。 ⑵社保病人每年的7月1日为新的一年度。
2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策
8.卡介菌多糖针
限制条件:限慢性支气管炎,慢性过敏
性疾病,哮喘 9.复方甘草酸针 限制条件:限抢救或肝病或工伤保险。
10.果糖注射剂 限制条件:以下情形之一出现胰岛素抵抗的患
者:①严重创伤或休克病人;②严重烧伤;③ 重大手术后应激状态;④糖尿病病人重症抢救 时。 11.丹红注射液 限制条件:限心脑血管病 12.门冬氨酸钾镁注射针 限制条件:限心肌炎后遗症,慢性心功能不 全,肝硬化,肝性脑病。
出院结算前通知住院收费处,结算后将无法更 改及办理出院。 如:⑴本来保胎刷卡住院的,最后孩子出生, 性质改为分娩住院,请在出院结算前通知住院 收费处,生育只能报销500元,保胎住院比列 为75%,或分段住院,保胎结算一次,生育结 算一次。 ⑵本来普通住院的,住院期间受伤的,需分段 住院,普通的结算一次,受伤日开始算外伤, 所以受伤后当日及时结算之前的普通住院。
五、平时需注意的 1.免煎颗粒自负20%(特殊门诊免煎颗粒自负
100%) 2.参保人意外伤害住院的,请医生如实填写病 人口述的受伤详细经过,避免产生相关责任。 3.社保和工伤病人需要做核磁共振,需填写温 岭市医保特殊审批表(与批白蛋白一样的三联 单)到医院医保办审批盖章才能报销!
4.农保病人住院期间报销性质有更改的,请在

矽肺病患者; 9. 耐多药性肺结核患者; 10. 儿童孤独症患者。 报销待遇:特殊门诊报销按定点医院扣除 全年一次性起付线后,温岭市内报销比列 为70%,温岭市外协议定点医院45%,其 他当地医保定点的公立医院为35%。
8.
(二)按提高普通门诊报销封顶线报销的特殊
慢性病 1. 系统性红斑狼疮患者; 2. 糖尿病合并心脏、肾脏、眼底、周围神经病 变或足坏疽等综合症患者; 3. 脑瘫、截瘫、偏瘫训练,聋儿语训、自闭症 儿童康复训练等残疾人康复项目 报销待遇:按普通门诊报销,年度普通门诊最 高报销金额为2400元。
(三)按单病种定额补偿的特殊慢性病种
苯丙酮尿症(10岁以内患儿) 报销待遇:按每月800元的标准实行定额补 偿 2. 重大人体器官移植术后终身抗排异治疗患者 (可二选一) 报销待遇:按每月1000元的标准实行定额补 偿,也可选择按住院报销。


(二)特困供养人员;
(三)城乡最低生活保障边缘家庭成员; (四)集中供养的孤儿、散居的孤儿、事实无人抚养的困境儿童; (五)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的困 难重度残疾人;

(六)重点优抚对象和建国前老党员、老游击队员、老交通员;
上述由政府出资资助个人缴费的参保对象,以市民政局、市残联提供的 名单为准
医 保 扣 款 点 分 析 及 业 务 学 习
容易扣款注意事项
一、药品限制 1.复方氨基酸胶囊 限制条件:限慢性肝病或慢性肾病。 2.异甘草酸镁注射针 限制条件:限抢救、肝功能衰竭和工伤保险 3.复方氨基酸18AA[18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ (18AAF)、18AA-Ⅴ]针 限制条件:限以下适应证之一有重度营养风险患者: ①胃肠道梗阻;②胃肠瘘或短肠综合征;③肠道广 泛炎性疾病(IBD);④大面积烧伤或严重创伤;⑤恶 性肿瘤伴恶液质或严重感染;⑥脏器功能衰竭;⑦ 各种大手术后禁食;⑧肝硬化合并低蛋白血症。
5.黄体生成素(LH)排卵预测
限制条件:支付范围:限生育保险。
6.吸入物变应原筛查/
食入物变应原筛查 支付范围:限过敏性哮喘,荨麻疹,过敏 性鼻炎,过敏性肠炎。
如何避免扣款: 1.门诊不符合限制条件直接可点自费,
住院不符合限制条件需通知医院医保办强制 自费。 2.限生育的所有化验,治疗,手术,药品等均 属于生育保险报销,需均点自费。

3、符合以下条件的我市户籍城乡居民,在家庭成员全部参保的前提下, 可中途参保缴费:

(一)新生儿可在出生90天内,由其近亲属持新生儿户籍证明材料到户籍 所在地社保经办机构办理参保手续,当年度医疗保险待遇从出生之日起享 受;上半年出生的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳,下半年出生的其个 人缴纳的费用按半年标准缴纳; (二)出生90天后的新生儿,参加职工基本医疗保险中断(或终止)后的 人员,以及复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员在我 市规定的缴费时间外,可持相关证明材料到我市社保经办机构办理参保手 续,当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受;上半年参保的其个人缴纳的 费用按全年标准缴纳,下半年Βιβλιοθήκη Baidu保的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳。


二、化验限制
1.衣原体检查 支付范围:限肺炎,列入支付范围的器官移植
伴感染 2.梅毒螺旋体特异性测定(常扣项目) 限制条件:限手术或临床受血者 3.人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV) 支付范围:限手术或临床受血者或爱滋病感染 者、爱滋病患者。(常扣项目)
4.苯丙氨酸测定(PKU)(常扣项目) 支付范围:限生育保险。
为了进一步提高城乡居民合作医疗的保障 水平,我市完善了合作医疗保障办法,参 保市民就医将得到更多的实惠。 缴费标准: 1、2015年,城乡居民基本医疗保险筹 资标准每人每年580元,其中个人缴纳210 元,市级及以上财政每人补贴370元。

2、下类对象的个人缴费部分全部由市级财政出资: (一)城乡最低生活保障家庭成员;
收:特殊病人是指急诊手术病人及确诊 为艾滋病、乙肝、丙肝、淋病、梅毒、 气性坏疽、破伤风、鼠疫、绿脓杆菌、 戊肝和结核病的病人,不符合适应症请 不要收费。 4.中药饮片不可单味开,如单味开时, 收费项目点自费。
5.住院期间收费“
中心监护病房治疗” 后,不得再收各类监测(护)、一般检查 治疗及其材料(大类编码12),视为重 复收费,全部扣除。等级护理和氧气吸入 费除外。 6.开特殊抗生素还是多注意一下,非必要 情况请不要开。另,降脂药中 阿托伐他 汀钙片 立普妥各医院开的比较多,需注 意指征(市局将对各医院医疗费用进行抽 样或全面审核)
13.鹿瓜多肽针
限制条件:限重度骨质疏松患者确诊为骨折 延迟愈合后3个月内使用和工伤保险。 14.米非司酮片 限制条件:限生育 15.百令胶囊 限制条件:限器官移植后抗排异,脏器衰 竭,慢性肾病,慢性阻塞性肺疾患,支气管 哮喘,肺纤维化或免疫功能低下。

16.丙泊酚/长链脂肪乳 (竟安 限制条件:年龄大于60岁或婴幼儿1-3岁,满足以下 条件之一者 1、高脂血症患者 2、肝功能不全患者 (异常) 3、肺功能不全患者(肺功能报告单提示 请、中、重) 、4、病危患者(病危通知) 17.甘精胰岛素针,重组甘精胰岛素针,地特胰岛素 针 限制条件:反复发作低血糖或有重度合并症的老年 糖尿病患者(老年60岁起) 诊断规范输入:糖尿病+并发症(如:糖尿病,周围 神经病变)(糖尿病,肾病)(糖尿病,眼底病变) 很多医生的诊断:代谢综合征,不属于糖尿病急慢 性并发症的任何一种


2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策

普通门诊报销 报销比例:实施国家基本药物制度的门诊定点医疗机 构报销比例45%;其他门诊定点医疗机构为30%。保 障年度内,普通门诊累计最高补偿额为650元。当日 门诊最高补偿限额50元,每次门诊补偿额不超过30元, 超过限额的,其门诊医疗费用不予报销。门诊直接刷 卡报销,不刷卡的不予报销。 (温岭市第一人民医院、市中医院、台州市肿瘤医院、 台州骨伤医院、市妇幼保健院属非普通门诊定点医疗 机构,普通门诊不能报销)

三、门诊疾病诊断不规范
1.诊断笼统,不细化(中心做无诊断全扣) 2.诊断与所用药或治疗,检查不相符(中心做其他 扣款全扣) 3.诊断为体检,体检不属于医保报销范围。 4.妇产科门诊关于生育方面除保胎外,均属于生育 保险范围,包括取环,上环,流产,正常妊娠监督, 子宫内避孕装置的监督,取除子宫内节育器等,输 入这些诊断,所用所有药,项目均自费,保胎需规 范诊断(如先兆流产),不应诊断为正常妊娠监督。 5. 性病不属于社保报销范围,确诊为性病,均点自 费。

4.降钙素针 限制条件:限骨恶性肿瘤,恶性肿瘤骨转移,
严重骨质疏松症伴剧烈疼痛,高钙血症,变形 性骨炎;或工伤保险
5.前列地尔针 限制条件:限缺血性心脑血管疾病,慢性动脉 闭塞症,血管闭塞性脉管炎,重症肝炎。
6.参麦针 限制条件:限急症,重症或住院病人用药
7.肺力咳合剂 限制条件:合剂限儿童。
2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策
特殊门诊报销 (一)按住院标准报销的特殊慢性病种 1. 恶性肿瘤放、化疗患者; 2. 再生障碍性贫血患者; 3. 失代偿期肝硬化患者; 4. 血友病患者; 5. 慢性精神病患者; 6.尿毒症腹膜透析治疗患者(限每周不超过3次,腹 透,腹透液每月报销限量180升) 7. 重大人体器官移植术后终身抗排异治疗患者(可 二选一);
其他人员在超过规定缴费时间后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,政 府不予补贴,居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。


2015年温岭市城乡居民基本医疗保险政策
城乡居民基本医疗保险的待遇 一、 参加城乡居民基本医疗保险在参保年度内可以 享受: 1、在温岭市内门诊定点医疗机构门诊医疗费用 报销; 2、在住院定点医疗机构住院医疗费用的报销; 3、特殊慢性疾病特定门诊医疗费用的报销。 二、一个医保年度内,基本医疗保险基金最高支付限 额为上年度我市城乡居民人均收入水平的6倍,2015 年度为12万元,大病保险基金最高报销限额25万元。

四、其他扣款项目
1.一般专项护理:包含造篓口护理、
口腔护理、褥疮护理、会阴冲洗、 阴道冲洗、会阴消毒,不能每人每 天收费,如没有实际符合项目内涵 的操作,不得收费。(每一位病人 一天收费不超过3次) 2.高危压疮防范护理:限截瘫、便失 禁、大手术后、病危、病重、意识 不清病人。
3.特殊病人手术使用一次性卫生材料加

18.左布比卡因 限布比卡因不能耐受患者,或者有 心脏疾病患者。 19.顺苯磺阿曲库铵 限制条件:阿曲库铵不能耐受患者。 20.门冬胰岛素、赖脯胰岛素 限制条件:有重要器官并发症的糖 尿病患者。
21.重组人红细胞生成素(住院、特殊病种血
透、腹透对象) 限制条件:以下适应证之一的严重贫血:①肾 源性贫血,纯红细胞再障,血色素低于8G/DL 可以开始使用,并按月复查,维持治疗不超 过11G/DLg;②急性再生障碍性贫血,骨髓增 生异常综合征,血色素低于6G/DL可以开始使 用,并按月复查,维持治疗不超过8G/DL;③ 重大手术围手术期病人,血色素低于8G/DL。
22.埃索美拉唑钠针(按说明书诊断可报)
奥美拉唑钠针(按说明书诊断可报) 泮托拉唑钠针(按说明书诊断可报) 医保通知这三种药各医院存在滥用情况,重 点检查,如其他药存在这种情况也将扣除。

如何避免扣款: 1.药品限制条件在输入药品名称后可自行弹出提示, 不符合所显示的药品限制条件应点自费处理。 2.住院病人,出院前对所有药品进行检查,有中途 刷卡的病人,刷卡之前的药无法点自费的,发现之 前的药不符合限制条件的通知医院医保办强制自费。 3.出院诊断多诊断录入步骤: 护理→ 在院病人首页修改→ 农保特殊处理→ 多诊 断上传 →新增→ 诊断名称录入拼音码→ 保存→ 左 上角上传空格处打 √ → 上传(下面的按钮) 多诊断录入可避免一些限制条件的药被扣款。
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