基因检测指导华法林个体化用药案例分析
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心 血 管 病 杂 志 ，２００７，３４（２）：１１６－１１８． ［２］ Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｗａｒｆａｒｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔｉｃｓ Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ．Ｅｓ－
ｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｗａｒｆａｒｉｎ ｄｏｓｅ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔｉｃ ｄａｔａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，３６０（８）：７５３－７６４． ［３］ 杨晶晶，于锋，葛卫红．华法林个体化剂量调整模 型 的 建 立 和 应 用 ［Ｊ］．药 学 与 临 床 研 究 ，２０１０，１８（３）：２６９－２７３．
［作者简介］何志强，男，硕士，主 管 药 师，电 话：１５１３５１０３７８５，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｔｅｒ００００００００００＠１６３．ｃｏｍ ［通 讯 作 者 ］韩 勇，男，硕 士，主 管 药 师，电 话 ：１５３３７２９５１７６，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｈｈａｎｙｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
中国医院药学杂志２０１３年第３３卷第１４期 Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ Ｐｈａｒｍ Ｊ，２０１３ Ｊｕｌ，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ．１４
１．５ ｍｇ ｐｏ，星期四、星 期 日 给 予 华 法 林 ３ ｍｇ ｐｏ，第 ４ 天 测 ＩＮＲ 值为１．６７。做华法林使用者的基 因 分 型，计 算 华 法 林 使 用的 起 始 剂 量，第 ７ 天 分 析 结 果 为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型， ＶＫＯＲＣ１－１１７３突变杂合子型。临床药师根据 公 式 计 算 华 法 林使用的剂量为每周２２ ｍｇ（平 均 日 剂 量３．１ ｍｇ·ｄ－１），医 师 采 纳临床药师建议将华法林的使用剂量调整为３ ｍｇ ｐｏｑｄ ， 第１４天复查ＩＮＲ 值为１．９７，第２５天复查ＩＮＲ 值为２．１６。 １．３ 病例３ 患者，男，７９岁，因“右足 四 趾 破 溃、肿 痛 １０ ｄ” 入 院 。 入 院 诊 断 ：２ 型 糖 尿 病 、糖 尿 病 足 ，高 血 压 病 ３ 级 、极 高 危组，冠心病、心 绞 痛、心 功 能 ２ 级，起 搏 器 植 入 术 后，外 周 动 脉硬化闭塞症，双下肢静脉血栓形 成。 患 者 入 院 第 １ 天 给 予 华 法林３．７５ ｍｇ ｐｏ ｑｄ，第２天ＩＮＲ 值为１．１６，第６天ＩＮＲ 值 为１．１２。立 刻 做 华 法 林 使 用 者 的 基 因 分 型 ，计 算 华 法 林 使 用 的起 始 剂 量，第 ９ 天 分 析 结 果 为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型， ＶＫＯＲＣ１－１１７３突变杂合子型。临床药师根据 公 式 计 算 华 法 林使用的剂量为每周２３ ｍｇ（平 均 日 剂 量３．３ ｍｇ·ｄ－１），故 未 改变剂量，第１６天 测ＩＮＲ 值 仍 为１．４１。 临 床 药 师 分 析 发 现 患者正在使用肝 药 酶 诱 导 剂 螺 内 酯，因 此 建 议 停 用 螺 内 酯。 医师采纳临床药师建议，第２３天测ＩＮＲ 值为２．０３。 ２ 分 析
· １１８８ ·
中国医院药学杂志２０１３年第３３卷第１４期 Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ Ｐｈａｒｍ Ｊ，２０１３ Ｊｕｌ，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ．１４
·合理用药·
基因检测指导华法林个体化用药案例 分析
何志强１，２，韩 勇１，彭 雯１，陈 东 生１，张 玉１ （１．华 中 科
技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地， 湖北 武汉 ４３００２２；２．山西医学科学院，山西 太原 ０３０００１）
· １１８９ ·
３ 讨 论 基因多态性对华法林抗凝疗效的影响是目前华法林治
疗研究的热点之一，有两方面的因素 在 很 大 程 度 上 影 响 着 患 者华法林的剂量需求：一是非基因因素，包括年龄、身 高、体 质量、疾病状态及合 并 用 药 情 况 等；二 是 基 因 因 素，尤 其 是 ＶＫＯＲＣ１和 ＣＹＰ２Ｃ９ 的 多 态 性。 上 述 因 素 的 影 响，导 致 了 华法林的个体差异较大，给予相同 剂 量 后，患 者 的 反 应 不 同。 计算时应先检测出患者的基因型，然 后 根 据 基 因 型 及 患 者 的 年龄、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 综 合 计 算，得 出 的 值 才 更接近真实值。研究基因多态性与华法林剂量需求的关系， 有助于指导华法林的临床应用，避 免 不 良 反 应 的 发 生。 在 计 算公式方面，由于低剂量与高剂量对 患 者 抗 凝 效 果 都 会 产 生 极大的影响，因此 在 模 拟 计 算 方 面 此 算 法 有 很 大 的 局 限 性， 主要是体现在华法 林 每 周 剂 量 小 于 ２１ ｍｇ及 大 于 ４９ ｍｇ 的 患者中，而对于每周剂 量 大 于 ７０ ｍｇ 的 患 者 来 说，采 用 该 公 式进行估算和实际的剂量之间有较大的差别。随着新技术 及研究方法的不 断 完 善，此 药 物 的 计 算 方 法 也 在 不 断 完 善 中，而未来越来越多的药物在使用前 可 以 通 过 测 定 患 者 个 体 的基因多态性来选 择 药 物、计 算 剂 量，临 床 药 师 应 充 分 利 用 这些工具，帮助医师制定个体 化 的 给 药 方 案，从 而 使 临 床 用 药更具针对性、高效性和安全 性，以 真 正 实 现 量 体 裁 衣 式 给 药的个体化治疗目的。 参考文献： ［１］ 杨剑，缪丽燕．基 因 多 态 性 对 华 法 林 抗 凝 疗 效 的 影 响 ［Ｊ］．国 际
［收 稿 日 期 ］２０１２－１１－１６
影响我院老年住院患者潜在性不适当
用药因素的回顾分析
李海菊１，２，郭春花２，王媛媛３ （１．长 治 医 学 院 附 属 和 平
医院药剂科，山西 长 治 ０４６０００；２．长 治 医 学 院 药 学 系，山 西 长治 ０４６０００；３．长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室 பைடு நூலகம்山 西 长 治 ０４６０００）
华法林（ｗａｒｆａｒｉｎ）是香豆素类口服抗凝血药，其 狭 窄 的 抗凝治疗窗口和抗凝不当所致的并发症是临床安全合理地 进行抗凝治疗的巨大障碍。华法林 剂 量 个 体 差 异 大，维 生 素 Ｋ 环氧化物 还 原 酶 基 因 （ＶＫＯＲＣ１）和 细 胞 色 素 Ｐ４５０ ２Ｃ９ 基因（ＣＹＰ２Ｃ９）在 华 法 林 剂 量 的 个 体 差 异 中 起 到 关 键 的 作 用［１］。基因类型不 同 的 患 者 达 到 相 同 的 抗 凝 效 果 所 需 华 法 林剂量在不同 个 体 间 相 差 可 达 ２０ 倍。 因 此，临 床 药 师 在 参 与临床药物治疗中，应建议及帮助医 生 对 患 者 个 体 基 因 型 进 行分型检测，同 时 综 合 考 虑 影 响 华 法 林 使 用 剂 量 的 其 他 因 素 ，为 患 者 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 。 １ 相 关 资 料 １．１ 病 例 １ 患 者，女，７２ 岁，因 “间 断 胸 闷、胸 痛 １０ 余 年， 伴喘气２月”入 院，入 院 诊 断：冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病、稳 定 型心绞痛、心 功 能 ３ 级，高 血 压 三 级、极 高 危 组，２ 型 糖 尿 病， 甲亢，房颤。给予 华 法 林 抗 凝 治 疗，入 院 第 ３ 天 患 者 的 华 法 林的初始使用量为１．５ ｍｇ ｐｏ ｑｄ，第 ６ 天 查 凝 血 国 际 标 准 化 比值（ＩＮＲ）结 果 为１．２３，并 做 华 法 林 相 关 基 因 分 型 检 测 ，基 因分型结果为：ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 纯 合 子 型，ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野生 型 。临 床 药 师 根 据 公 式 计 ［２－３］ 算 华 法 林 使 用 的 剂 量 为 每 周１５ ｍｇ（平均日剂量２．１ ｍｇ·ｄ－１），于 是 向 医 师 建 议 将 华 法 林使用剂量调 整 为 单 数 日２．２５ ｍｇ，双 数 日１．５ ｍｇ（周 剂 量 １３．５ ｍｇ），医 生 于 第 ７ 天 采 纳 建 议。 第 １３ 天 查 ＩＮＲ 值 为 ２．２９，第１７天查ＩＮＲ 值 为２．６３。 临 床 药 师 再 次 分 析 可 能 影 响华法林代谢的因 素，发 现 患 者 患 有 甲 亢，建 议 医 师 将 华 法 林使用剂量调整为星 期 一、三、五、七 使 用 剂 量 为１．５ ｍｇ，星 期二、四、六使用剂 量 为２．２５ ｍｇ（周 剂 量１２．７５ ｍｇ），医 师 采 纳并执行，第２４天复查ＩＮＲ 值为２．１。 １．２ 病例２ 患者，女，６０ 岁，因“心 慌，气 短 一 周”入 院。 入 院诊断：冠心病、心绞痛、冠状动脉 搭 桥 术 后、心 功 能 三 级、房 颤。给予华法林抗凝治疗，星 期 一、二、三、五、六 给 予 华 法 林
［摘要］ 目的：探讨如何利用基因检 测 的 结 果 指 导 华 法 林 的 个体化给药。方 法：参 与 ３ 例 使 用 华 法 林 的 患 者 治 疗，通 过 基因分型，计算华法林使用剂量。 结 果：通 过 基 因 检 测，指 导 华法林个体化 给 药，优 化 了 给 药 方 案。 结 论：临 床 药 师 利 用 药物基因检测的工 具，指 导 华 法 林 个 体 化 给 药，实 现 药 物 个 体化治疗的目标。 ［关 键 词 ］ 药 物 基 因 组 学 ；华 法 林 ；个 体 化 给 药 ；临 床 药 师 ［中图分类号］Ｒ９７３＋ ．２ ［文献标识码］Ａ ［文 章 编 号］１００１－ ５２１３（２０１３）１４－１１８８－０２
由以上３个病 历 可 以 看 出，同 是 使 用 华 法 林，依 据 患 者 基因 类 型、年 龄、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 计 算 的 华 法 林使用剂量相差较大。即使是同样 的 基 因 类 型，也 需 要 临 床 药师综合考虑各种 影 响 因 素，例 如 疾 病 状 态、并 用 药 物 的 干 扰。针对华法 林 的 具 体 使 用 剂 量 给 出 个 体 化 用 药 建 议。 ＣＹＰ２Ｃ９＊ １、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ２、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ３、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ４、 ＣＹＰ２Ｃ９＊５中对 于 华 法 林 剂 量 有 重 要 影 响 的 是 ＊２ 和 ＊３ 型突变，基因突变改变酶结构，酶活 性 降 低，代 谢 华 法 林 能 力 减弱，所需华法林 剂 量 明 显 降 低；ＶＫＯＲＣ１ 基 因 上１１７３位 点 Ｃ到 Ｔ的突变导致较低剂量的华法林就能发挥较强的抗凝 效果。病 历 １ 中 患 者 ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 纯 和 型，ＣＹＰ２Ｃ９－ １０７５野生型，代入 公 式 计 算［２］得 出 患 者 使 用 剂 量 为 每 周 １５ ｍｇ。医师采用了临 床 药 师 推 荐 的 给 药 方 案 后，患 者 ＩＮＲ 值 仍未达标。临床药师又分析了可能影响华法林抗凝作用的 其他 因 素，由 于 甲 亢 患 者 的 Ｔ３、Ｔ４ 水 平 比 普 通 人 高，甲 状 腺 素的增多可能 促 进 华 法 林 与 受 体 的 结 合 ，从 而 使 ＩＮＲ 值 增 高。因此临床药师又给予减量的提 议，将 华 法 林 的 使 用 周 期 时间内剂量进行修改，结果很快达 到 了 治 疗 要 求。 病 例 ２ 中 患者为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型，ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 杂 合 型， 临床药师计算出患者使用华 法 林 的 剂 量 为 每 周 ２２ ｍｇ，医 师 参照此方案给药后，很快将华法林的 剂 量 调 整 到 治 疗 所 需 剂 量。病例３与病例２中患者基因 型 一 样，按 公 式 计 算 出 华 法 林使用剂量为每周２３ ｍｇ，但是当医师按此方案 给 药 时，ＩＮＲ 值并没有达到理想的治疗要求。临床药师分析了患者正在 使用的药物，发现 螺 内 酯 为 肝 药 酶 的 诱 导 剂，对 华 法 林 的 代 谢可能产生影响。同时螺内酯可诱 导 凝 血 因 子 生 成，降 低 抗 凝效果。患者当 时 心 功 能 也 改 善，利 尿 剂 正 在 减 量，因 此 建 议 停用螺内酯，同时监测血钾浓度。患者入院２３ ｄ后测ＩＮＲ 值 ，华 法 林 的 用 量 水 平 达 到 治 疗 要 求 。
ｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｗａｒｆａｒｉｎ ｄｏｓｅ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔｉｃ ｄａｔａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，３６０（８）：７５３－７６４． ［３］ 杨晶晶，于锋，葛卫红．华法林个体化剂量调整模 型 的 建 立 和 应 用 ［Ｊ］．药 学 与 临 床 研 究 ，２０１０，１８（３）：２６９－２７３．
［作者简介］何志强，男，硕士，主 管 药 师，电 话：１５１３５１０３７８５，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｔｅｒ００００００００００＠１６３．ｃｏｍ ［通 讯 作 者 ］韩 勇，男，硕 士，主 管 药 师，电 话 ：１５３３７２９５１７６，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｈｈａｎｙｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
中国医院药学杂志２０１３年第３３卷第１４期 Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ Ｐｈａｒｍ Ｊ，２０１３ Ｊｕｌ，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ．１４
１．５ ｍｇ ｐｏ，星期四、星 期 日 给 予 华 法 林 ３ ｍｇ ｐｏ，第 ４ 天 测 ＩＮＲ 值为１．６７。做华法林使用者的基 因 分 型，计 算 华 法 林 使 用的 起 始 剂 量，第 ７ 天 分 析 结 果 为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型， ＶＫＯＲＣ１－１１７３突变杂合子型。临床药师根据 公 式 计 算 华 法 林使用的剂量为每周２２ ｍｇ（平 均 日 剂 量３．１ ｍｇ·ｄ－１），医 师 采 纳临床药师建议将华法林的使用剂量调整为３ ｍｇ ｐｏｑｄ ， 第１４天复查ＩＮＲ 值为１．９７，第２５天复查ＩＮＲ 值为２．１６。 １．３ 病例３ 患者，男，７９岁，因“右足 四 趾 破 溃、肿 痛 １０ ｄ” 入 院 。 入 院 诊 断 ：２ 型 糖 尿 病 、糖 尿 病 足 ，高 血 压 病 ３ 级 、极 高 危组，冠心病、心 绞 痛、心 功 能 ２ 级，起 搏 器 植 入 术 后，外 周 动 脉硬化闭塞症，双下肢静脉血栓形 成。 患 者 入 院 第 １ 天 给 予 华 法林３．７５ ｍｇ ｐｏ ｑｄ，第２天ＩＮＲ 值为１．１６，第６天ＩＮＲ 值 为１．１２。立 刻 做 华 法 林 使 用 者 的 基 因 分 型 ，计 算 华 法 林 使 用 的起 始 剂 量，第 ９ 天 分 析 结 果 为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型， ＶＫＯＲＣ１－１１７３突变杂合子型。临床药师根据 公 式 计 算 华 法 林使用的剂量为每周２３ ｍｇ（平 均 日 剂 量３．３ ｍｇ·ｄ－１），故 未 改变剂量，第１６天 测ＩＮＲ 值 仍 为１．４１。 临 床 药 师 分 析 发 现 患者正在使用肝 药 酶 诱 导 剂 螺 内 酯，因 此 建 议 停 用 螺 内 酯。 医师采纳临床药师建议，第２３天测ＩＮＲ 值为２．０３。 ２ 分 析
· １１８８ ·
中国医院药学杂志２０１３年第３３卷第１４期 Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ Ｐｈａｒｍ Ｊ，２０１３ Ｊｕｌ，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ．１４
·合理用药·
基因检测指导华法林个体化用药案例 分析
何志强１，２，韩 勇１，彭 雯１，陈 东 生１，张 玉１ （１．华 中 科
技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地， 湖北 武汉 ４３００２２；２．山西医学科学院，山西 太原 ０３０００１）
· １１８９ ·
３ 讨 论 基因多态性对华法林抗凝疗效的影响是目前华法林治
疗研究的热点之一，有两方面的因素 在 很 大 程 度 上 影 响 着 患 者华法林的剂量需求：一是非基因因素，包括年龄、身 高、体 质量、疾病状态及合 并 用 药 情 况 等；二 是 基 因 因 素，尤 其 是 ＶＫＯＲＣ１和 ＣＹＰ２Ｃ９ 的 多 态 性。 上 述 因 素 的 影 响，导 致 了 华法林的个体差异较大，给予相同 剂 量 后，患 者 的 反 应 不 同。 计算时应先检测出患者的基因型，然 后 根 据 基 因 型 及 患 者 的 年龄、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 综 合 计 算，得 出 的 值 才 更接近真实值。研究基因多态性与华法林剂量需求的关系， 有助于指导华法林的临床应用，避 免 不 良 反 应 的 发 生。 在 计 算公式方面，由于低剂量与高剂量对 患 者 抗 凝 效 果 都 会 产 生 极大的影响，因此 在 模 拟 计 算 方 面 此 算 法 有 很 大 的 局 限 性， 主要是体现在华法 林 每 周 剂 量 小 于 ２１ ｍｇ及 大 于 ４９ ｍｇ 的 患者中，而对于每周剂 量 大 于 ７０ ｍｇ 的 患 者 来 说，采 用 该 公 式进行估算和实际的剂量之间有较大的差别。随着新技术 及研究方法的不 断 完 善，此 药 物 的 计 算 方 法 也 在 不 断 完 善 中，而未来越来越多的药物在使用前 可 以 通 过 测 定 患 者 个 体 的基因多态性来选 择 药 物、计 算 剂 量，临 床 药 师 应 充 分 利 用 这些工具，帮助医师制定个体 化 的 给 药 方 案，从 而 使 临 床 用 药更具针对性、高效性和安全 性，以 真 正 实 现 量 体 裁 衣 式 给 药的个体化治疗目的。 参考文献： ［１］ 杨剑，缪丽燕．基 因 多 态 性 对 华 法 林 抗 凝 疗 效 的 影 响 ［Ｊ］．国 际
［收 稿 日 期 ］２０１２－１１－１６
影响我院老年住院患者潜在性不适当
用药因素的回顾分析
李海菊１，２，郭春花２，王媛媛３ （１．长 治 医 学 院 附 属 和 平
医院药剂科，山西 长 治 ０４６０００；２．长 治 医 学 院 药 学 系，山 西 长治 ０４６０００；３．长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室 பைடு நூலகம்山 西 长 治 ０４６０００）
华法林（ｗａｒｆａｒｉｎ）是香豆素类口服抗凝血药，其 狭 窄 的 抗凝治疗窗口和抗凝不当所致的并发症是临床安全合理地 进行抗凝治疗的巨大障碍。华法林 剂 量 个 体 差 异 大，维 生 素 Ｋ 环氧化物 还 原 酶 基 因 （ＶＫＯＲＣ１）和 细 胞 色 素 Ｐ４５０ ２Ｃ９ 基因（ＣＹＰ２Ｃ９）在 华 法 林 剂 量 的 个 体 差 异 中 起 到 关 键 的 作 用［１］。基因类型不 同 的 患 者 达 到 相 同 的 抗 凝 效 果 所 需 华 法 林剂量在不同 个 体 间 相 差 可 达 ２０ 倍。 因 此，临 床 药 师 在 参 与临床药物治疗中，应建议及帮助医 生 对 患 者 个 体 基 因 型 进 行分型检测，同 时 综 合 考 虑 影 响 华 法 林 使 用 剂 量 的 其 他 因 素 ，为 患 者 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 。 １ 相 关 资 料 １．１ 病 例 １ 患 者，女，７２ 岁，因 “间 断 胸 闷、胸 痛 １０ 余 年， 伴喘气２月”入 院，入 院 诊 断：冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病、稳 定 型心绞痛、心 功 能 ３ 级，高 血 压 三 级、极 高 危 组，２ 型 糖 尿 病， 甲亢，房颤。给予 华 法 林 抗 凝 治 疗，入 院 第 ３ 天 患 者 的 华 法 林的初始使用量为１．５ ｍｇ ｐｏ ｑｄ，第 ６ 天 查 凝 血 国 际 标 准 化 比值（ＩＮＲ）结 果 为１．２３，并 做 华 法 林 相 关 基 因 分 型 检 测 ，基 因分型结果为：ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 纯 合 子 型，ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野生 型 。临 床 药 师 根 据 公 式 计 ［２－３］ 算 华 法 林 使 用 的 剂 量 为 每 周１５ ｍｇ（平均日剂量２．１ ｍｇ·ｄ－１），于 是 向 医 师 建 议 将 华 法 林使用剂量调 整 为 单 数 日２．２５ ｍｇ，双 数 日１．５ ｍｇ（周 剂 量 １３．５ ｍｇ），医 生 于 第 ７ 天 采 纳 建 议。 第 １３ 天 查 ＩＮＲ 值 为 ２．２９，第１７天查ＩＮＲ 值 为２．６３。 临 床 药 师 再 次 分 析 可 能 影 响华法林代谢的因 素，发 现 患 者 患 有 甲 亢，建 议 医 师 将 华 法 林使用剂量调整为星 期 一、三、五、七 使 用 剂 量 为１．５ ｍｇ，星 期二、四、六使用剂 量 为２．２５ ｍｇ（周 剂 量１２．７５ ｍｇ），医 师 采 纳并执行，第２４天复查ＩＮＲ 值为２．１。 １．２ 病例２ 患者，女，６０ 岁，因“心 慌，气 短 一 周”入 院。 入 院诊断：冠心病、心绞痛、冠状动脉 搭 桥 术 后、心 功 能 三 级、房 颤。给予华法林抗凝治疗，星 期 一、二、三、五、六 给 予 华 法 林
［摘要］ 目的：探讨如何利用基因检 测 的 结 果 指 导 华 法 林 的 个体化给药。方 法：参 与 ３ 例 使 用 华 法 林 的 患 者 治 疗，通 过 基因分型，计算华法林使用剂量。 结 果：通 过 基 因 检 测，指 导 华法林个体化 给 药，优 化 了 给 药 方 案。 结 论：临 床 药 师 利 用 药物基因检测的工 具，指 导 华 法 林 个 体 化 给 药，实 现 药 物 个 体化治疗的目标。 ［关 键 词 ］ 药 物 基 因 组 学 ；华 法 林 ；个 体 化 给 药 ；临 床 药 师 ［中图分类号］Ｒ９７３＋ ．２ ［文献标识码］Ａ ［文 章 编 号］１００１－ ５２１３（２０１３）１４－１１８８－０２
由以上３个病 历 可 以 看 出，同 是 使 用 华 法 林，依 据 患 者 基因 类 型、年 龄、身 高、体 质 量、合 并 药 物 等 因 素 计 算 的 华 法 林使用剂量相差较大。即使是同样 的 基 因 类 型，也 需 要 临 床 药师综合考虑各种 影 响 因 素，例 如 疾 病 状 态、并 用 药 物 的 干 扰。针对华法 林 的 具 体 使 用 剂 量 给 出 个 体 化 用 药 建 议。 ＣＹＰ２Ｃ９＊ １、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ２、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ３、ＣＹＰ２Ｃ９ ＊ ４、 ＣＹＰ２Ｃ９＊５中对 于 华 法 林 剂 量 有 重 要 影 响 的 是 ＊２ 和 ＊３ 型突变，基因突变改变酶结构，酶活 性 降 低，代 谢 华 法 林 能 力 减弱，所需华法林 剂 量 明 显 降 低；ＶＫＯＲＣ１ 基 因 上１１７３位 点 Ｃ到 Ｔ的突变导致较低剂量的华法林就能发挥较强的抗凝 效果。病 历 １ 中 患 者 ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 纯 和 型，ＣＹＰ２Ｃ９－ １０７５野生型，代入 公 式 计 算［２］得 出 患 者 使 用 剂 量 为 每 周 １５ ｍｇ。医师采用了临 床 药 师 推 荐 的 给 药 方 案 后，患 者 ＩＮＲ 值 仍未达标。临床药师又分析了可能影响华法林抗凝作用的 其他 因 素，由 于 甲 亢 患 者 的 Ｔ３、Ｔ４ 水 平 比 普 通 人 高，甲 状 腺 素的增多可能 促 进 华 法 林 与 受 体 的 结 合 ，从 而 使 ＩＮＲ 值 增 高。因此临床药师又给予减量的提 议，将 华 法 林 的 使 用 周 期 时间内剂量进行修改，结果很快达 到 了 治 疗 要 求。 病 例 ２ 中 患者为 ＣＹＰ２Ｃ９－１０７５ 野 生 型，ＶＫＯＲＣ１－１１７３ 突 变 杂 合 型， 临床药师计算出患者使用华 法 林 的 剂 量 为 每 周 ２２ ｍｇ，医 师 参照此方案给药后，很快将华法林的 剂 量 调 整 到 治 疗 所 需 剂 量。病例３与病例２中患者基因 型 一 样，按 公 式 计 算 出 华 法 林使用剂量为每周２３ ｍｇ，但是当医师按此方案 给 药 时，ＩＮＲ 值并没有达到理想的治疗要求。临床药师分析了患者正在 使用的药物，发现 螺 内 酯 为 肝 药 酶 的 诱 导 剂，对 华 法 林 的 代 谢可能产生影响。同时螺内酯可诱 导 凝 血 因 子 生 成，降 低 抗 凝效果。患者当 时 心 功 能 也 改 善，利 尿 剂 正 在 减 量，因 此 建 议 停用螺内酯，同时监测血钾浓度。患者入院２３ ｄ后测ＩＮＲ 值 ，华 法 林 的 用 量 水 平 达 到 治 疗 要 求 。