生长激素激发试验 入院问卷

生长激素激发试验入院问卷

尊敬的家长，请您认真回答下面的每一个问题（选择题打对勾），以便医生对您孩子的身高问题做出正确判断！

1.您发现孩子身材矮小的具体时间：年

2.过去每年长高厘米，去年一年长高厘米

3.（是否）挑食，每餐可食米饭两，喜欢吃（素肉）

4. 睡眠：（好不好），晚上尿床不尿床？

5..平时大小便：正常不正常，（有无）便秘、腹泻，（有无）喝得多尿得多

6.（有无）头晕、头痛、乏力

7. （是否）受过外伤（得过没得过）脑炎

8. （有无）乏力、面色苍白、大汗淋漓

9.孩子（有无）慢性疾病：，（如哮喘、癫痫、低血糖症等）

诊断尿崩症、甲状腺功能低下、下丘脑综合征、促肾上腺皮质激素缺乏症，其他

10.您的孩子学习成绩如何：优良中差

11.您的孩子体育如何：优良中差

12.您的孩子（是不是）到预产期生的，早（天，周）、晚（天周）。

13.您的孩子出生体重千克，出生身长厘米

14.您的这个孩子是第胎，第个孩子您一共怀次孕每次情况：

15.怀孕期间胎心（好不好）生后（有无）窒息

16.怀孕期间身体（是否）健康：用过何种药物：

16.这个孩子出生：（头位臀位）, 是（顺产、难产），是剖宫产（原因）、自然分娩

17.是否有新生儿黄疸：持续时间：

18.您的孩子出牙时间：换牙时间

19. 月会翻身月会坐月会爬会走“叫爸妈”

20.父亲身高厘米，发育年龄岁，体重公斤

21.母亲身高厘米，发育年龄岁，体重公斤

22.家族中男性身高<160厘米有人

23.家族中女性身高<150厘米有人

其他：

1.家庭住址：邮政编码：

2.孩子户口地址：邮政编码：

3.父亲姓名：身份证号：电话：

工作单位：

4.母亲姓名：身份证号：电话：

工作单位：

5.孩子身份证号：